Kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet II

I artikel I beskrives de seneste års udvikling, der har ført til, at der nu arbejdes med en dansk kvalitetsmodel for sundhedsvæsenet [1]. Nærværende artikel II beskriver akkreditering som model for kvalitetsvurdering og -udvikling. Artikel III beskriver fem europæiske landes tilgang til ekstern vurdering af sygehuse [2].

Patientforløbet

Det overordnede mål er at sikre høj kvalitet i hele patientens forløb ud fra såvel et sundhedsfagligt som et organisatorisk og patientoplevet perspektiv, således som det også fremgår i den foreliggende modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel [3].

I forbindelse med et tidligt forarbejde til Den Danske Kvalitetsmodel udført af en projektgruppe under Det Nationale Råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet blev der udarbejdet en model [4], der beskriver relevante områder for kvalitetsvurdering af patientforløbet i ovennævnte tre klassiske perspektiver (Figur 1 ).

Modellens første perspektiv indeholder elementerne i patientens kliniske forløb. Hvert klinisk element underinddeles i et generelt delelement, der gælder for alle patientforløb, f.eks. at føre journal, og et sygdomsspecifikt delelement, f.eks. den specifikke behandling, pleje og rehabilitering af en patient med apopleksi. Modellens andet perspektiv beskriver elementerne i patientens syn på behandlingen vedrørende opnået helbredsstatus, information, koordination, etc. Modellens tredje perspektiv indeholder de organisatoriske elementer, der er en nødvendig forudsætning for, at patientforløbet kan realiseres: f.eks. finansiering, ledelse, uddannelse, fysiske rammer mv.

For at en sundhedsorganisation kan opfylde målet om kvalitet i det samlede patientforløb, skal kvaliteten kunne dokumenteres og vurderes i hvert af disse elementer.

Akkreditering

Akkreditering inden for sundhedsvæsenet defineres lidt forskelligt afhængig af den pågældende akkrediteringsorganisation [5]. I Danmark [6] afgrænses akkreditering som anført i boksen.

Det gælder generelt, at akkrediteringsorganisationerne har programmer, der er specifikt rettet mod hospitaler [2, 5]. Det enkelte akkrediteringsprogram repræsenterer en række prioriterede valg inden for de tre ovennævnte perspektiver. For hvert prioriteret område er der fastsat et kvalitetsmål i form af en akkrediteringsstandard, og for hver standard er det specificeret, hvilke observationsmetoder der anvendes til at vurdere, om akkrediteringsstandarden opfyldes (Tabel 1 ).

I akkrediteringsprogrammer lægger man vægt på, at sundhedsorganisationen kontinuerligt skal dokumentere sin kvalitet og sin evne til kvalitetsudvikling herunder risikostyring med vægt på det generelle kliniske patientforløb, patientperspektivet og det organisatoriske perspektiv. Akkrediteringsorganisationernes rolle i den løbende kvalitetsudvikling er typisk at rådgive og vejlede, frem for at observere, vurdere og kontrollere kvaliteten. Akkreditering i denne forstand er en langvarig proces (2-4 år), hvor eksempelvis hospitalet gennem brug af standarderne, dokumentation, selvevaluering og kvalitetsforbedring forbereder sig til den eksterne vurdering. Vurderingen foretages af et fagligt team fra akkrediteringsorganisationen og afsluttes med en bedømmelse af, hvilken akkrediteringsstatus hospitalet kan tildeles.

Akkrediteringsprogrammer indeholder ikke standarder, der fordrer et bestemt kvalitetsniveau - kvantitativ standard [6] - for sygdomsspecifikke områder.

Kvalitetsvurdering af den sygdomsspecifikke kvalitet

Årsagerne til, at akkrediteringsprogrammer ikke indeholder standarder for konkrete sygdomme, er bl.a. følgende:

• Da der er et betydeligt antal relevante sygdomsområder, vil udarbejdelse og vedligeholdelse af evidensbaserede standarder fra et centralt niveau være en vanskelig og resursekrævende opgave.

• Sygdomsområder med tilgængelig evidens vil let komme i fokus frem for områder uden, med risiko for at sidstnævnte nedprioriteres.

• Hvis der foreskrives bestemte kliniske retningslinjer, standarder og indikatorer for god klinisk praksis, kan det reducere den enkelte sundhedsorganisations og klinikers mulighed for at tilpasse behandlingen til de vilkår, der gælder lokalt, og til de specifikke karakteristika for den enkelte patient.

• Hvis der foreskrives bestemte retningslinjer, er der risiko for at cementere bestemte behandlinger og dermed at reducere incitamentet til fornyelse og forbedring.

For at undgå sådanne uhensigtsmæssige effekter griber akkrediteringsprogrammer typisk den sygdomsspecifikke kvalitet an ved at vurdere, om der internt i sundhedsorganisationen fungerer et system, der sikrer vedvarende udvikling og forbedring, dvs. at principperne i continuous quality improvement fungerer på området. I akkrediteringsstandarder stiller man således krav om, at der foreligger:

I) Program for kliniske retningslinjer

I akkrediteringsstandarder foreskriver man typisk, at der på relevante sygdomsområder foreligger lokale retningslinjer for god klinisk praksis, som er opdaterede, evidensbaserede og i daglig brug, men man foreskriver ikke bestemte kliniske retningslinjer.

Begrundelsen for at gøre programmer for kliniske retningslinjer til en del af akkrediteringen er, at der er belæg for, at korrekt brug af kliniske retningslinjer har gunstig virkning på det kliniske arbejde og patientens helbredsresultat [7].

II) Program for kliniske indikatorer

I akkrediteringsstandarder stiller man generelt krav til, at der på relevante områder med eksempelvis høj risiko og/eller stor hyppighed anvendes retvisende indikatorer. For flere akkrediteringsprogrammer har man udarbejdet kataloger med sådanne indikatorer, som organisationen kan vælge blandt (f.eks. i Australien, Canada og USA), men man foreskriver ikke brug af bestemte kliniske indikatorer.

Det foreskrives endvidere, at det lokale indikatorarbejde understøttes af relevant datavalidering, analyse og rapportering med kvalificeret vurdering af de observerede indikatorværdier med iværksættelse og overvågning af påkrævede forbedringer [8].

I akkrediteringsstandarder foreskriver man således ikke overholdelse af bestemte grænseværdier for indikatorer (kvantitative standarder [6] af den type, der anvendes i Det Nationale Indikatorprojekt [9]: > 95% patienter med sygdom Y behandles med medicin R; og < 5% patienter dør efter operation Q), men foreskriver, at sundhedsorganisationen fastsætter egne kvalitetsmål og vedvarende foretager vurdering af, om disse mål er opfyldt, og iværksætter relevante forbedringsinitiativer.

Begrundelsen for at stille krav om brug af kliniske indikatorer er, at der er belæg for, at akkreditering integreret med kliniske indikatorer har gunstig virkning på patienternes helbredsresultat. På hospitaler, hvor der i mange år er foregået akkreditering integreret med selvvalgte kliniske indikatorer, er der påvist relation mellem akkreditering og bedre helbredsstatus. Relationen er fundet i USA i et (ikkerandomiseret) studie ved sammenligning af akkrediterede og ikkeakkrediterede hospitaler [10] og i Australien i tidsseriestudier af akkrediterede hospitaler [11].

Perspektiver

Formålet med en teoretisk model er bl.a. at tilgodese, at alle relevante områder tages i betragtning, når en sundhedsorganisation vurderes. I litteraturen er der beskrevet modeller, der udtømmende kan anvendes af en hvilken som helst organisation (f.eks. Balanced Scorecard og EFQM: The European Foundation for Quality Management). Det særlige ved akkrediteringsmodellen er, at den er tilpasset det unikke ved sundhedsvæsenet, nemlig patientforløbet.

På World Health Organizations europakontor arbejder man med en model for vurdering af hospitaler med de i Tabel 2 anførte prioriterede dimensioner. Det bemærkes, at nøgleelementer i modellen vist i Figur 1 er i god overensstemmelse med den europæiske.

Sammenfattende vil det fra en klinikers synsvinkel være særlig relevant at vurdere den kommende danske model for kvalitetsvurdering med hensyn til, om den sikrer:

• Relevante områder i patientforløbet

• Organisatoriske midler og processer til udøvelse af klinisk virksomhed

• Evidensbaseret klinisk praksis

• Retvisende måling af kvaliteten, herunder patienters vurdering

• Vedvarende kvalitetsforbedring

• Omkostningseffektiv dokumentation og vurdering.

Johan Kjærgaard, H:S Enhed for Klinisk Kvalitet, H:S Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: jk02@bbh.hosp.dk

Antaget: 23. marts 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet