Kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet III

I artikel I beskrives udviklingen, der har ført til, at der nu arbejdes med en dansk kvalitetsmodel for sundhedsvæsenet [1], og i artikel II beskrives akkreditering som teoretisk model for kvalitetsvurdering og -udvikling [2]. Nærværende artikel III beskriver fem europæiske landes tilgang til ekstern vurdering af sygehuse perspektiveret i forhold til den kommende danske kvalitetsmodel [3].

Akkreditering i Europa

I atten europæiske lande har man indført nationale eller regionale akkrediteringsprogrammer i dele af eller hele sundhedsvæsenet [4]. De fleste lande har hentet inspiration fra eller bygger på en af de tre store internationale akkrediteringsorganisationer: Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)/Joint Commission International (JCI), Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) og Australian Council on Healthcare Standards (ACHS).

I 2001 nedsatte Det Nationale Råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet en projektgruppe, som fik til opgave at udarbejde en beskrivelse af forskellige tilgange til kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet [5]. Der blev herunder gennemført en spørgeskemaundersøgelse i fire europæiske lande med det formål at synliggøre fordele og ulemper ved forskellige akkrediteringsprogrammer. I undersøgelsen deltog Foundacio Avedian Donabedien (FAD), Spanien (Catalonien); Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuien (NIAZ), Holland; Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), Frankrig og Health Services Accreditation Implementation Steering Group (IHSAB), Irland.

I nærværende artikel er der endvidere inddraget erfaringer fra Clinical Standards Board for Scotland (CSBS), der gennemfører ekstern vurdering af sygehuse. Det skotske program har mange paralleller med et akkrediteringsprogram, men er det ikke, idet sygehuset ikke som resultat af den eksterne vurdering tildeles akkrediteringsstatus. CSBS er inddraget i denne artikel, da det i væsentlig grad vægter den sygdomsspecifikke kvalitet.

Status

I hvert af de fem programmer er der foretaget bevidste valg vedrørende organisation, vurderingsgrundlag (standarder), observations- og målemetoder (indikatorer), modellens fokus (patientforløb eller organisation), selve vurderingstilgangen (selvevaluering og ekstern vurdering) samt inddragelse af journalmateriale mv.

I Tabel 1 vises resultater fra spørgeskemaundersøgelsen suppleret med data, som ikke er offentliggjort i den tidligere udgivne rapport [5]. Viderebearbejdningen er foretaget med fokus på de temaer, som særligt er væsentlige at afklare i det videre arbejde med en dansk kvalitetsmodel, herunder organisation, form og indhold af program, praktisk gennemførelse af de eksterne vurderinger etc. Data er suppleret med informationer fra relevante artikler. Supplerende oplysninger kan hentes på de angivne hjemmesider.

Der er et stort overlap mellem de standarder, der indgår i de enkelte programmer. Standarderne vedrører adgang til behandling og sammenhængende patientforløb, patient- og pårørenderettigheder, vurdering og behandling af patienten, vejledning og information, kvalitetsstyring og ledelse, risikostyring og patientsikkerhed, fysiske rammer, personalets kvalifikationer og uddannelse, data og informationsstyring samt forebyggelse og kontrol af infektioner.

Standarderne er helt overvejende generiske, det vil sige vedrører forhold af betydning for alle patienter, men i stigende omfang indgår der også sygdomsspecifikke standarder. Dette er særlig udtalt i det skotske program, hvor man har bygget den eksterne vurdering op omkring sundhedspolitisk højt prioriterede sygdomsområder [9]. I alle programmer indgår der standarder rettet mod såvel struktur, proces som resultat.

Evaluatorerne udgøres af et team af fagpersoner med klinisk og ledelsesmæssig erfaring, typisk en administrator, en læge og en sygeplejerske. De har alle supplerende uddannelse af varierende omfang i at gennemføre ekstern vurdering af sygehuse. Evaluatorerne er deltidsansatte og fortsat erhvervsaktive. Antallet af vurderingsforløb for den enkelte evaluator varierer fra et til femogtyve pr. år [4]. Der er således stor forskel på den erfaring, den enkelte evaluator opnår. Selvevaluering indgår i de fleste programmer og vægtes særlig højt i det irske akkrediteringsprogram.

Som led i den eksterne vurdering af sygehuset besøges et varierende antal kliniske afdelinger, og der gennemføres interview med ledelse, medarbejdere og patienter. Kun i det spanske akkrediteringsprogram indgår der gennemgang af konkrete patientforløb på baggrund af journalmateriale som et obligatorisk element i den eksterne vurdering.

Den eksterne vurdering afsluttes med en mundtlig rapport, som efterfølges af en skriftlig tildeling af akkrediteringsstatus, herunder anbefalinger om igangsættelse af kvalitetsforbedringsaktiviteter på områder med observeret kvalitetsbrist. I det skotske program udfærdiges der en tilsvarende rapport, men sygehuset får som tidligere nævnt ikke en samlet bedømmelse af standardernes målopfyldelse.

Programmernes valg vedrørende metode og indhold rummer fordele og ulemper, som skitseres i Tabel 2 . Oplysningerne er indhentet og viderebearbejdet som beskrevet for Tabel 1.

Perspektiver

Akkreditering er et udviklings- og ledelsesværktøj, der har til formål at sikre kontinuerlig kvalitetsudvikling på alle niveauer som en integreret del af arbejdet for at sikre den kliniske kvalitet. Dette er sigtet med de omtalte fem programmer, og det er målet med Den Danske Kvalitetsmodel. I det følgende perspektiveres udvalgte elementer af de fem programmer til den foreliggende modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel [1].

Internationalt samarbejde

Aftalegrundlaget for Den Danske Kvalitetsmodel tilsiger, at udvikling og drift skal ske i samarbejde med en eller flere internationale akkrediteringsorganisationer, som det er sket i Irland, Holland og Catalonien.

Udvikling af egne standarder er en resursekrævende proces. I Spanien (Catalonien) og Irland har man i samarbejde med en international akkrediteringsorganisation tilpasset et sæt af allerede udviklede standarder til lokale forhold. Bag de eksterne standarder ligger et betydeligt udviklingsarbejde med inddragelse af en lang række interessenter. Ved at anvende disse har det været muligt at mindske resurs eforbruget i udviklingsprocessen, samtidig med at der i tilpasningsprocessen er opnået lokalt ejerskab til standarderne [5].

Et internationalt samarbejde bidrager endvidere til at sikre kvalificeret uddannelse og vedligeholdelse af evaluatorernes kompetencer. Struktureret uddannelse er nødvendig for at sikre ensartethed i evaluatorernes vurdering af grad af målopfyldelse af de enkelte standarder.

Organisation

Den Danske Kvalitetsmodel er besluttet som et led i økonomiforhandlinger mellem amterne og regeringen [2]. Den omfatter i første omgang alle sygehuse - offentlige som private. Akkreditering er således obligatorisk, og alle sygehuse skal med udgangen af 2006 være koblet til Den Danske Kvalitetsmodel.

Af de fem europæiske lande, der har programmer, er det kun i Frankrig, der stilles lovmæssigt krav om akkreditering af sygehuse. I flere andre lande er det vedtaget at stile mod national udbredelse af programmer vedr. akkreditering. Det gælder f.eks. i Holland, hvor alle hospitaler skal akkrediteres inden 2005 [4].

Ledelse og finansiering

Finansiering og ledelse af Den Danske Kvalitetsmodel er endnu ikke fastlagt.

De fem beskrevne europæiske programmer har valgt etablering af selvstændige organisationer, som har ansvaret for at gennemføre akkrediteringsforløb på de enkelte sygehuse og varetager den fortsatte udvikling af programmet. Der er udpeget en overordnet bestyrelse/råd/komité og etableret rådgivende udvalg, hvori der deltager videnskabelige selskaber og faglige fora. I den skotske model har patientrepræsentanter en fremtrædende plads. Sygehusejere og andre væsentlige interessenter er repræsenteret i bestyrelse/styregruppe knyttet til programmerne.

Gennemførelse af akkrediteringsforløb og den fortsatte udvikling af de enkelte akkrediteringsprogrammer varetages af en daglig driftsledelse uafhængigt at det politiske niveau [5].

Programfokus og standarder

Akkreditering har historisk været målrettet hospitaler, men flere af de internationale akkrediteringsorganisationer har nu udviklet programmer til primærsektoren. Den Danske Kvalitetsmodel omfatter i første omgang alle sygehuse - offentlige som private, men vil senere blive udbredt til alle udbydere af sundhedsydelser også i primærsektoren [2].

Modelbeskrivelsen af Den Danske Kvalitetsmodel tager udgangspunkt i patientforløbet som de øvrige europæiske og foreskriver et fælles vurderingsgrundlag for kvaliteten baseret på standarder og tilhørende indikatorer [1].

De fem europæiske programmer er overvejende rettet mod det generelle patientforløb på sygehuse. Standarderne for henholdsvis den patientrelaterede, den sundhedsfaglige og den organisatoriske kvalitet er tæt sammenhængende. Andre former for ekstern vurdering på sygehuse foregår parallelt med de i denne artikel skitserede akkrediteringsprogrammer, f.eks. visitate-systemet i Holland [8], ligesom man i alle de fem lande i dele af sundhedsvæsenet på laboratorieområdet arbejder med ISO-certificering [4].

Udvikling af et samlet akkrediteringsprogram tager tid. De programmer, som beskrives i denne artikel, har været under udvikling mellem et år (QIS, som byggede på det tidligere program fra Clinical Standard Board of Scotland) og ti år (ANAES og NIAZ) [4]. Udviklingstiden kan afkortes gennem internationalt samarbejde. Erfaringer fra Spanien (Catalonien) og Irland [5] viser samtidig, at brug af eksterne standarder giver faglig accept i organisationen, ligesom det betragtes som en fordel, at man i organisationen efterfølgende kan sammenligne sig internationalt. Erfaringerne fra de europæiske lande viser, at der er et fagligt incitament i at gennemføre en akkrediteringsproces, særlig når denne relaterer sig til klinisk betydningsfulde processer.

Løbende revision og opdatering af standarderne er nødvendig for at sikre, at standarderne fortsat lever op til nyeste viden. I de internationale akkrediteringsorganisationer foretages der systematisk metodeudvikling og revision af standarder med en gennemsnitlig tid mellem revision af standarder på 2,7 år [4].

Krav om overvågning af sygdomsspecifikke indikatorer

Der er generelt stigende fokus på integration af programmer for sygdomsspecifikke indikatorer i akkrediteringsprogrammer [3]. I Den Danske Kvalitetsmodel vægter man løbende overvågning af den sygdomsspecifikke kvalitet med indikatorer på relativt mange sygdomsområder højere, end man gør i de europæiske.

Fire af de fem europæiske programmer, som beskrives i nærværende artikel, indeholder ikke krav om overvågning af specifikke indikatorer, mens det skotske program stiller særlige krav om overvågning af et samlet sæt af fælles indikatorer for enkelte sygdomsområder [9].

Selvevaluering, ekstern vurdering, gennemgang af konkrete patientforløb og evaluatorteam

Den Danske Kvalitetsmodel foreskriver en fælles evalueringsmetode baseret på selvevaluering og ekstern vurdering samt en samlet rapportering baseret på løbende tilbagemeldinger, akkrediteringsstatus og offentliggørelse [1]. I modelbeskrivelsen lægges der op til et internationalt samarbejde omkring uddannelse af evaluatorer og til, at gennemførelse af de eksterne vurderinger sker i et team af danske og internationale evaluatorer [1].

I Spanien (Catalonien) og Irland har arbejdet med de internationalt godkendte standarder, og det faktum, at de eksterne evaluatorer med sundhedsfaglig uddannelse fortsat er erhvervsaktive, bidraget til at skabe lokal accept hos klinikerne [5]. Udviklingen af kliniske retningslinjer til udmøntning af standarderne har bidraget til at skabe synlighed og lokal forankring af kvalitetsarbejdet.

Regelmæssig opfølgning på målopfyldelsen af standarderne gennem selvevaluering bidrager til at synliggøre opnåede kvalitetsforbedringer og understøtter etablering af en kvalitetskultur. Hvis selvevaluering imidlertid samles på få personer, som det er tilfældet i det irske akkrediteringsprogram, hvor 16-20 selvevalueringsgrupper varetager den fortsatte kvalitetsudvikling, er der risiko for, at kvalitetskulturen ikke bredes ud i hele organisationen.

Erfaringer fra de europæiske lande viser, at samarbejde omkring uddannelsen af evaluatorer har stor værdi. Både i Spanien (Catalonien) og Irland har man herudover valgt at indgå formelt samarbejde om gennemførelse af de eksterne vurderinger med henholdsvis den internationale amerikanske akkrediteringsorganisation JCI og den canadiske akkrediteringsorganisation CCHSA. Som led i uddannelsen og den efterfølgende supervision finder der en udveksling sted, hvor irske evaluatorer deltager i akkrediteringsforløb i Canada, og catalanske evaluatorer deltager i akkrediteringsforløb i USA (fortrinsvis spansktalende områder).

Konklusion

De europæiske erfaringer udgør et væsentligt grundlag for de beslutninger, der skal træffes vedrørende den fortsatte udformning af Den Danske Kvalitetsmodel.

Summary

Quality control in the national health service. III: accreditation as seen from a European perspective

Ugeskr Læger 2004;166:1787-1791

The article describes the elements of and experiences with five programmes designed for external evaluation of hospitals in five European countries. The content of the programmes is discussed in relation to the differences, similarities and perspectives of the choices made concerning international co-operation, program organisation, management and financing, program focus, standards and methods of evaluation. The article concludes that European experiences will influence the future development of the Danish Qual ity Model.

Anne Mette Fugleholm, FoQUS Afdeling for Forskning Kvalitet, Kompetenceudvikling og Uddannelse, Frederiksborg Amts Sundhedsvæsen, Helsevej 2, DK-3400 Hillerød. E-mail: amf@fa.dk

Antaget: 29. marts 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet