Kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet IV

Forebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering indgår som del af sygehusenes driftsopgave. Kvalitetsudvikling af denne indsats skal således integreres i sygehusets overordnede kvalitetsstyringssystem på linje med andre af sygehusets kerneydelser.

Formålet med denne artikel er at beskrive udviklingen af standarder for forebyggelse og sundhedsfremme på sygehuse. Udviklingsarbejdet er sket parallelt i regi af det danske og det tilsvarende europæiske netværk af forebyggende sygehuse og har taget afsæt i to forhold.

Det første er, at der mellem regeringen og amterne er indgået aftale om en fælles dansk kvalitetsmodel til implementering i amterne med udgangen af 2006 [1]. Forebyggelse og sundhedsfremme indgår som tema i modellen. Det andet forhold er, at man i WHO's netværk af forebyggende sygehuse (Health Promoting Hospitals Network) har erkendt et behov for at definere fælles kvalitetsmålsætninger for de sygehuse, der indgår i netværket.

Beslutningen om at igangsætte et udviklingsarbejde vedr. fælles standarder og indikatorer blev taget på det europæiske netværksmøde i maj 2001, og der blev efterfølgende på repræsentantskabsmødet i det danske Netværk af forebyggende sygehuse i november 2001 nedsat en dansk arbejdsgruppe, der skulle udvikle og afprøve standarderne. I det følgende redegøres der for udvikling og pilottest af fem kernestandarder for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på sygehuse.

Udvikling af standarder

De fem standarder tager udgangspunkt i patientforløb og definerer ansvar og indsats vedrørende sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme som led i alle patientforløb på et sygehus. Standarderne er rettet mod patienter, personale og samarbejdspartnere.

Standarderne omhandler udelukkende indsatsen vedr. forebyggelse og sundhedsfremme og inddrager ikke andre aspekter, såsom behandling, pleje, patientsikkerhed, koordination, kontinuitet, ledelse, infektionsprofylakse, dokumentation, it-struktur etc. Disse formodes dækket af andre tilgængelige standarder og af sygehusets generelle kvalitetssikringssystem.

Sundhedsfremme defineres som »en proces der gør mennesker i stand til at øge herredømmet over og forbedre deres sundhedstilstand« [2] og forstås i nærværende sammenhæng som en indsats, der omfatter information, uddannelse, sygdomsforebyggelse og genoptræning.

Standarderne vedrører overvejende kvalitetsmålsætninger for tværgående og grundlæggende aspekter, som relaterer sig til alle patientforløb uanset diagnose (den generiske kvalitet).

Standarderne bygger på den foreliggende evidensbaserede videnskabelige dokumentation. Standarderne retter sig primært mod struktur, proces og i et vist omfang resultat i den sundhedsfaglige, den organisatoriske og den patientrelaterede kvalitet. Standarderne kan anvendes af alle sygehuse.

Standarderne er udviklet i overensstemmelse med krav i ALPHA-programmet, der er udviklet af The International Society for Quality in Healthcare (ISQua) [3]. ALPHA udgør en international anerkendt ramme for udvikling af standarder, og i dem stilles der krav om beskrivelse af standardernes fokus, standardtype (struktur-, proces- og resultatstandarder) samt standardformulering, herunder krav om inddragelse af fagpersoner, involvering af interessenter, integration af eksisterende love og aftaler samt inddragelse af gældende evidens. Endvidere beskrives krav til pilottest og løbende revision af standarderne.

Opfyldelse af ALPHA-krav indgår i beslutningsgrundlaget for Den Danske Kvalitetsmodel [1].

Udviklingsprocessen er skitseret i Figur 1 .

Evidens vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme

Første trin i udviklingsprocessen var en gennemgang af den foreliggende videnskabelige litteratur vedr. forebyggelse og sundhedsfremme relateret til en indsats i sygehusvæsenet. Dette skete ved søgninger i MEDLINE, Cinahl og Cochrane Library men også mere bredt gennem www.google.com (med hits på f.eks. www.nhs.uk). På tilsvarende vis blev eksisterende danske politikker, sundhedsplaner og lovgivning samt danske og internationale referenceprogrammer og kliniske retningslinjer vedr. forebyggelse i relation til specifikke behandlingsforløb gennemgået.

Der fandtes sikker dokumentation for betydningen af sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme ikke kun for forebyggelse af sygdom men også for resultat af en given behandling [4-6]. Den evidens, som foreligger f.eks. om betydningen af tobaksrygning [7] for komplikationer i forbindelse med operation og betydningen af hjerterehabilitering [8] og anden intervention, er med til at sætte fokus på det væsentlige i, at patienter ikke alene modtager information, men også støttes med sundhedsfaglig rådgivning og relevant intervention i form af struktureret patientuddannelse og livsstilsintervention.

Folkesundhedsprogrammet 1999-2008 og regeringens udmeldinger vedrørende de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010 [9] stiller skarpt på betydningen af forebyggelse i alle patientforløb og peger på behovet for organisatorisk at sikre alle patienter adgang til relevant intervention vedr. forebyggelse og sundhedsfremme.

Foreliggende standarder vedr. forebyggelse og sundhedsfremme

I forbindelse med udviklingen af de fem kernestandarder gennemgik arbejdsgruppen de etablerede standardsæt fra fem store akkrediteringsorganisationer: Joint Commission of Accreditation International, USA (JCI), Canadian Council on Health Services Accreditation, Canada (CCHSA), Australian Council on Healthcare Standards, Australien (ACHS), Health Quality Services, England (HQS) og Clinical Standard Board for Scotland (QIS).

Ingen af de fem organisationer havde udviklet standarder specifikt for forebyggelse og sundhedsfremme. Nogle standardsæt indeholdt imidlertid temaer, der kunne relateres til forebyggelse og sundhedsfremme, som det fremgår af Figur 2 .

Alle fem programmer indeholder derudover standarder vedrørende information, risikostyring og andre generelle temaer, som ikke er medtaget her.

Med udgangspunkt i ALPHA-programmets krav valgte arbejdsgruppen »det optimale patientforløb« som ramme for identifikation af områder, hvorpå der skulle beskrives standarder.

På baggrund af ovenstående blev beskrevet et sæt af seks kernestandarder, der hver o mfatter følgende: titel, formulering af standarden, beskrivelse af formål, definition af kriterier (delstandarder) samt definition af målbare elementer. De seks kernestandarder er efterfølgende reduceret til fem standarder, idet det fandtes hensigtsmæssigt at beskrive krav til patientinformation og intervention sammen i en standard.

Standarderne stiller krav til ledelse, til vurdering af patienter, til patientinformation og intervention, til en sundhedsfremmende arbejdsplads og til kontinuitet og samarbejde. De fem kernestandarder er gengivet i Figur 3 .

Pilotafprøvning

Standarderne er i februar 2003 valideret gennem pilotafprøvning på fem sygehuse i Danmark:

• Helsingør Sygehus, Medicinsk Afdeling,

• Amtssygehuset i Glostrup, Geriatrisk Afdeling

• Aalborg Sygehus, Thoraxkirurgisk Afdeling,

• Storstrømmens Sygehus, Nykøbing Falster, Pædiatrisk Afdeling,

• H:S Bispebjerg Hospital

Formålet med afprøvningen var at vurdere brugbarhed, forståelighed og relevans af de enkelte standarder. Det var ikke formålet at evaluere målopfyldelsen af de deltagende sygehuse. Der blev til brug i pilotafprøvningen udviklet et særligt selvevalueringsskema. På hvert af de deltagende sygehuse blev der udpeget en kontaktperson, der varetog den lokale planlægning af pilottesten. På alle sygehuse blev standarderne 1 og 4 testet med deltagelse af repræsentanter fra den lokale sygehusledelse, mens pilottesten af standard 2, 3 og 5 blev gennemført som en intern audit af en tværfaglig gruppe af sundhedsfagligt personale fra den udvalgte testafdeling. Herudover deltog repræsentanter fra sygehusledelse eller sygehusets kvalitetsorganisation. Der indgik journalmateriale fra 20 patientforløb omfattende udskrevne patienter, der var indlagt inden for de forudgående 3 mdr. Journalmateriale dækkede såvel stamjournal, sygeplejekardex, materiale fra diætister som plan over rehabilitering mv.

Alle de afdelinger, der deltog i pilottesten, indleverede et fuldt udfyldt selvevalueringsskema. De deltagende klinikere og ledelsesrepræsentanter tilkendegav, at de fandt standarderne forståelige, brugbare og relevante, og 30 ud af 35 delstandarder (86%) fik samme bedømmelse. Der var i selvevalueringsskemaet mulighed for at fremkomme med bemærkninger til de enkelte standarder. En gennemgående kommentar var, at der var behov for en betragtelig implementeringsindsats for at kunne leve op til de krav, der stilles i de fem standarder. Der er efterfølgende på baggrund af afprøvningen foretaget justeringer i selve formuleringen af standarder og delstandarder.

De udviklede kernestandarder er diskuteret på tre internationale workshopper med deltagere fra 11 europæiske lande i maj og november 2002 samt i april 2003. Standarderne har endvidere været diskuteret på repræsentantskabsmødet i det danske Netværk af forebyggende sygehuse i oktober 2002. De reviderede standarder er præsenteret på repræsentantskabsmødet i oktober 2003 og godkendt efterfølgende i Forretningsudvalget for netværket.

Parallelt med pilotafprøvningen i Danmark blev standarderne testet på 36 sygehuse i otte andre lande, som er medlemmer af det europæiske Health Promoting Hospitals netværk (Tyskland, Irland, Polen, Slovakiet, Litauen, Finland, Schweiz og Italien). Det udviklede selvevalueringsredskab blev oversat til engelsk. De nationale netværkskoordinatorer fra hvert af de deltagende lande fungerede som nationale testkoordinatorer og fik til opgave at oversætte selvevalueringsredskabet fra engelsk til eget sprog. De nationale testkoordinatorer udvalgte efterfølgende to til fire sygehuse af forskellig størrelse og med passende geografisk spredning. For hvert sygehus blev der udpeget en kontaktperson, som deltog i den lokale del af pilottesten. Resultatet af pilottesten blev efter endt test oversat til engelsk af testkoordinatoren og indskrevet i den engelske udgave af selvevalueringsredskabet. Gennemførelse af selvevalueringen, herunder klinisk audit, blev foretaget efter samme principper som beskrevet under den danske pilottest. Resultatet af pilottesten fra de otte øvrige europæiske lande var helt overensstemmende med resultaterne fra den danske pilottest.

Efter pilotafprøvningen fandt den endelige justering sted på en workshop med deltagelse fra alle deltagende lande. Det samlede resultat af den europæiske pilottest er beskrevet andetsteds [10].

Næste led i udviklingsprocessen er udvikling og validering af et sæt af fælles indikatorer på udvalgte områder. Samtidig hermed vil det anvendte selvevalueringsredskab blive forbedret. Dette arbejde vil fortsætte i såvel dansk som europæisk regi med henblik på offentliggørelse og implementering i foråret 2004.

Perspektiver for anvendelse af standarder

Forebyggelse og sundhedsfremme skal indgå som kvalitetsparameter på linje med andre områder (herunder undersøgelse, behandling og pleje), som vil blive beskrevet i de standarder, der kommer til at danne grundlag for kvalitetsvurdering af danske sygehuse i Den Danske Kvalitetsmodel.

Standarderne for forebyggelse og sundhedsfremme vil, uanset hvordan kvalitetsmodellen konkretiseres, danne et godt grundlag for tilrettelæggelse og evaluering af den sygdomsforebyggende og sundhedsfremmende indsats på det enkelte sygehus. De redskaber, der er udviklet, herunder det anvendte selvevalueringsredsskab, vil kunne bidrage hertil.

Vurdering af opfyldelse af de enkelte standarder kan foretages ved intern eller ekstern audit eller ved brugervurderinger forstået i bred betydning: patient, pårørende, personale, raske brugere mv. Der vil i et fortsat arbejde i det europæiske netværk blive udviklet indikatorer til løbende monitorering af målopfyldelsen. Danske erfaringer med indikatorudvikling vil blive inddraget i dette arbejde.

I udviklingen af de foreliggende standarder vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme har man fulgt de internationalt anerkendte retningslinjer, som er beskrevet i ALPHA-programmet. Standarderne er alene rettet mod sygehuse, men fokuserer også på samarbejde på tværs af sektorer.

Der er efterfølgende udarbejdet en manual, som beskriver indhold og formål med standarderne samt de tilgrundliggende principper og metode for selvevaluering. Standarderne er således brugbare og kan umiddelbart integreres i det videre arbejde med udmøntning af en fælles dansk model for kvalitetsvurdering på landets sygehuse, ligesom de i den engelsksprogede version nu er ved at blive integreret i de irske akkrediteringsstandarder.

Anne Mette Fugleholm, FoQUS, Forskning, Kvalitet, Kompetenceudvikling, Uddannelse i Frederiksborg Amts Sundhedsvæsen, Helsevej 2, DK-3400 Hillerød. E-mail: amf@fa.dk

Antaget: 13. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet