Kvindelige brystanomalier

Mammae er en af de vigtigste og mest synlige sekundære kønskarakteristika hos kvinder. De spiller en central rolle i seksualiteten og i tiltrækning af partnere [1]. Brystmisdannelse og afvigende bryst kan påvirke kvinden psykisk og have stor indvirkning på livskvaliteten [2].

Formålet med denne artikel er at gennemgå de hyppigst forekommende brystanomalier og behandlingsmuligheder, således at disse patienter bedst muligt kan identificeres og henvises til vurdering af mulighed for korrektion i offentlig regi.

BRYSTUDVIKLING

Mammae udvikles fra mælkelisterne, der er to symmetriske, føtale anlæg på kroppens forside og forløber fra aksillen skråt nedad over brystvæggen og abdomen til lysken. Mælkelisterne regredierer normalt under fosterudviklingen undtagen på lokalisationen for de normale mammae. Langs mælkelisterne kan der forekomme overtallige papiller eller accessorisk brystvæv [3]. Brystudviklingen, der klinisk klassificeres efter Tanners stadieindeling, begynder hos piger almindeligvis i 8-13-årsalderen, og mammae når deres endelige størrelse i slutningen af puberteten [4].

I løbet af livet kan størrelsen af mammae variere som resultat af alder, ernæringstilstand og hormonbetinget ændring af brystkirtelvævet under puberteten, menstruationscyklus, graviditet, amning og menopause [5]. Der er stor individuel variation i størrelse, form og konsistens af mammae. Samtidig er der hos kvinder ofte synlig forskel i størrelsen på de to mammae [6].

BRYSTANOMALIER

Aplasi/hypoplasi

Ved hypoplasi stopper udviklingen af brysterne ved Tanner stadium II. Aplasi har ukendt ætiologi, men der er beskrevet en autosomal dominant nedarvning af totalt fravær af brystvæv. I disse tilfælde er der sammenhæng med andre ektodermale defekter, såsom læbe- og ganespalte, deformiteter i underekstremiteterne og pektoralmuskulaturen samt urologiske abnormiteter, og nogle gange ses en sammenhæng med Polands syndrom [7, 8].

Man kan rekonstruere et bryst ved at indoperere en brystprotese eller en ekspander [9]. Operationen bør tidligst udføres, når brystudviklingen er færdig. Behandlingsindikation i offentligt regi er sjælden, men kan forekomme, hvis der ikke er eller knap kan erkendes kirtelvæv, inframammærfuren mangler, og BMI er inden for normalområdet.

Polands syndrom

Polands syndrom er en sjælden, medfødt tilstand, som er karakteriseret ved unilateral underudvikling af brystmuskulaturen, især m. pectoralis major. Der kan være samsidig mammahypoplasi/-aplasi, manglende eller rudimentært areola-papil (AP)-kompleks, deformitet af thoraxvæggen samt deformiteter i arm og hånd især syndaktyli. På verdensplan er incidensen estimeret til at være ca. 1/30.000, men med stor spredning mellem forskellige populationer. Syndromet ses tre gange hyppigere blandt mænd end blandt kvinder og påvirker højre side af kroppen i 75% af tilfældene [8, 10, 11].

Ætiologien er ukendt, men teorien er, at det skyldes en forstyrrelse i den føtale blodforsyning til skulder og overekstremitet i ca. syvende gestationsuge. Sværhedsgraden varierer, men vil oftest ikke resultere i væsentlig nedsat funktion.

Der er mange metoder til korrektion af brystasymmetrien. Asymmetrien kan mindskes ved at indoperere en brystprotese eller ekspander. Den manglende m. pectoralis major (forreste aksillærfold) kan illuderes ved at bruge en specialfremstillet pectoralisprotese eller bruge den samsidige m. latissimus dorsi som transponeres anteriort som en stilket lap. Korrektion af brystasymmetrien kan også foretages ved autologe fedttransplantationer [8, 11]. Et manglende AP-kompleks kan rekonstrueres med papilrekonstruktion og areolatatovering.

Mammahypertrofi

Et præcist mål på et normalt stort bryst findes ikke [12-15]. De fleste studier viser, at bryststørrelsen varierer mellem forskellige etniske grupper og for en stor del er arvelig, men også afhængig af kvindens legemsvægt (Figur 1). Kvinder med mammahypertrofi er generet af tyngden, mammaes fysiske størrelse samt uønsket opmærksomhed. Tyngden kan forårsage smerter i ryg, skulder og nakke samt spændingshovedpine [15]. En del lider af intertrigo, fugt og svamp. Der kan opstå psykosocialt besvær som dårligt selvværd og utilpashed ved at vise sig offentligt. Mammae kan være i vejen og genere patienten ved fysisk aktivitet [15, 16].

Korrektion for at lindre patientens symptomer og samtidigt opnå et brystvolumen, som er proportionalt med kroppen, sker ved brystreduktion, hvor der fjernes brystvæv og hud. Indgrebet medfører samtidigt et løft af brystet [8].

For at der kan tilbydes operation i det offentlige sundhedsvæsen, skal der ud over de subjektive symptomer være mammahypertrofi med et volumen på ca. 1.000 ml bilateralt, og BMI skal i regel være normalt [17, 18]. For patienter over 40 år skal der forud for en operation foreligge en normal mammografi, som er maksimalt seks måneder gammel. Mammografien kan bestilles af den plastikkirurgiske afdeling, når patienten er godkendt til operation, så man undgår, at den bliver for gammel [19].

Mammaptose

Mammaptose er en tilstand med udtalt hængende bryst. Kvinderne er generede af hudproblemer under brysterne. Hos nogle kan en almindelig bh ikke afhjælpe dette. Ud over de fysiske gener kan udseendet af mammae ligge langt uden for den normale variation for patientens alder.

Tilstanden kan korrigeres ved en mastopeksi med fjernelse af hud og evt. fiksering af det underliggende kirtelvæv.

Tilstanden tilbydes sjældent behandlet i offentligt regi. Efter især et stort vægttab kan tilstanden imidlertid være så udtalt med betydeligt overhæng og gener, at operation kan tilbydes [20]. Ved postbariatrisk tilstand, dvs. et vægttab på 15 BMI-point eller mere, accepteres der normalt aktuel stabil vægt op til 30 BMI-point.

Asymmetri

Forskellig størrelse, form eller placering af mammae er til en vis grad normalt. En udtalt asymmetri kan imidlertid give fysiske gener af vægtforskel, psykiske gener ved en iøjnefaldende asymmetri og praktiske problemer med at finde passende bh og øvrigt tøj.

En forbigående asymmetri kan ses ved hormonbetinget stimulering af brystkirtelvævet, som f.eks. under puberteten, i menstruationscyklus og ved amning.

Årsagen til synlig asymmetri af mammae er oftest idiopatisk, men kan være en del af Polands syndrom eller tuberøs brystdeformitet [6]. Hvis der opstår forstørrelse af det ene bryst, skal eventuel malignitet udelukkes.

Der kan være behandlingsindikation i offentligt regi, hvis asymmetrien er udtalt og andrager mere end én bh-skåls størrelse, svarende til > 20% volumenforskel.

Den kirurgiske behandling kan bestå i korrektion i form af: 1) gøre det store bryst mindre ved en brystreduktion, 2) gøre det lille bryst større ved en brystaugmentation med protese eller autolog fedttransplantation og 3) en kombination af 1) og 2).

Tuberøs brystdeformitet

Tuberøs brystdeformitet, der kan forekomme uni- eller bilateralt, er karakteriseret ved et smalt »tubeformet« bryst med underudviklet nedre pol og et overdimensioneret, frembulende AP-kompleks. Tuberøs brystdeformitet er en medfødt tilstand med ukendt ætiologi. En teori er, at det skyldes en fortykkelse og konstriktion i den superficielle fascie ved brystets basis, hvilket forhindrer normal radiær vækst/ekspansion af brystvævet. Begrænsningen i den radiære ekspansion af brystvævet resulterer i herniering af brystvævet gennem areola [21, 22] (Figur 2).

Ved udtalt deformitet kan patienten henvises til en vurdering for behandling i offentligt regi. Der er flere mulige metoder til kirurgisk behandling, herunder omfordeling af brystkirtelvævet og/eller ekspansion/brystaugmentation samt autologe fedttransplantationer kombineret med brystløft. En samtidig korrektion af AP-komplekset er ofte indiceret, i form af en areolareduktion [22].

Accessorisk brystvæv

Accessorisk brystvæv, polymasti, forekommer hos 1-2% af befolkningen; oftere hos kvinder end hos mænd [23]. Hos en tredjedel af patienterne findes der accessorisk brystvæv i mere end en lokalisation, med aksillen som det mest almindelige sted. Aksillært brystvæv kan have sit eget AP-kompleks. Diagnosen stilles under puberteten eller ved graviditet, da accessorisk kirtelvæv udvikles sammen med de normale bryster [23, 24]. Ud over de kosmetiske generne kan accessorisk brystvæv være i vejen ved især fysisk aktivitet. Brystvævet gennemgår samme cykliske forandringer som normalt brystvæv og kan derfor give anledning til ømhed og brystspænding. I accessorisk kirtelvæv kan der udvikles de samme sygdomme som i et normalt bryst.

Kirurgisk behandling består af excision af kirtelvæv og/eller fedtsugning [24].

Accessoriske papiller

Accessoriske papiller, har den samme incidens, 1-5%, hos mænd og kvinder. Incidensen varierer afhængigt af etnisk baggrund. Accessoriske papiller kan være unilaterale eller bilaterale og er hyppigst lokaliseret i inframammærfuren [23] (Figur 3). De samme sygdomme, som kan forekomme i en normal papil, kan også forekomme i en accessorisk papil.

I de fleste tilfælde er behandling ikke indiceret, men ved irritation eller kosmetiske gener kan papillen excideres [9, 23].

Inverterede papiller

Inverterede papiller har en incidens på ca. 2%. Tilstanden kan være erhvervet eller medfødt, og ved den kongenitte tilstand er yderligere udredning ikke indiceret, mens der skal udredes for eventuel underliggende malignitet ved den erhvervede tilstand. Abnormiteten skyldes forkortelse af mælkegange og dannelse af fibrøse strøg under papillen [25] (Figur 4). En del kvinder kan opleve problemer og ubehag ved amning, men de fleste ammer uden problemer. Der kan forekomme fugt- og lugtgener fra papillen [25-26].

Initialt anbefales konservativ behandling med et retractor device. Dette placeres på papillen over længere tid og trækker den derved ud vha. undertryk. Kirurgi kan være egnet til patienter, som har haft manglende effekt af konservativ behandling. Der er beskrevet en række kirurgiske metoder til korrektion af inverterede papiller. Princippet i alle operationsteknikkerne er deling af de fibrøse strøg [25]. Patienten informeres om, at der samtidigt med overskæring af de fibrøse strøg overskæres mælkegange, hvilket kan påvirke evnen til at amme [25-26].

KONKLUSION

Brystanomalier forekommer hyppigt, og spektret dækker abnorm størrelse, abnorm form, asymmetri, overtallige anlæg og deforme papiller. Behandlingen for mange af disse tilstande indebærer kirurgisk korrektion. Det er afgørende, at der stilles en korrekt diagnose og vurderes, om en korrektion realistisk vil kunne tilbydes i offentligt regi. Henvisning sker til en plastikkirurgisk afdeling.

Generelt gælder det, at der i offentligt regi ikke udføres behandling på kosmetisk indikation. Ved brystafvigelser, der ligger inden for en normal variation, kan patienterne ikke henvises til behandling i offentligt regi. Behandlingsindikationen afgøres ud fra patientens funktionelle gener og de objektive fund, ud fra bestemte kriterier.

For henvisning til plastikkirurgisk korrektion i offentligt regi, gælder der generelt følgende kriterier [27]: 1) Der skal være væsentlige fysiske gener eller udtalte forandringer som anført under de enkelte tilstande. 2) De vægtgrænser, som er anført ved flere tilstande, skal være overholdt. 3) Patienten skal ophøre med rygning i min. seks uger før og tre uger efter operationen. 4) Som udgangspunkt skal patienten være fuldt ud fysisk færdigudviklet, hvilket som regel vil være tilfældet i slutningen af puberteten.

Det skal dog understreges, at tidspunktet for, hvornår brystudviklingen er færdig, varierer, hvilket kræver en individuel vurdering. Således er det ikke altid hensigtsmæssigt at fastholde et krav om, at patienten skal være fyldt 18 år. Desuden kan der ved korrektion af nogle misdannelser som f.eks. tuberøs brystmisdannelse eller Polands syndrom, være behov for flere indgreb, hvor der, med forældrenes opbakning, kan være indikation for gå i gang, før patienten er fyldt 18 år.

En henvisning skal, foruden en nøje beskrivelse af tilstanden og generne, altid indeholde information om højde, vægt, BMI, rygestatus samt evt. komorbiditet og aktuel medicinbrug.

KORRESPONDANCE: Wahida Chakari. E-mail: wahida.c@hotmail.com

*) Delt førsteforfatterskab

ANTAGET: 13. september 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 19. november 2018

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk