Lægemiddelordinationer i almen praksis

Mellem en tredjedel og halvdelen af alle lægekonsultationer afsluttes med udskrivelse af en recept, og praktiserende læger er ansvarlige for over 80% af forbruget af receptpligtige tilskudsberettigede lægemidler i Danmark. God ordinationspraksis forudsætter brug af et begrænset antal lægemidler, som lægen har et godt kendskab til. Risikoen for uhensigtsmæssige ordinationer er størst hos læger, der anvender mange forskellige lægemidler. Den enkelte læges ordinationsvaner er ret stabile, og ændringer sker oftest som en langsom proces som følge af flere forskellige påvirkninger, herunder fra artikler i lægevidenskabelige tidsskrifter, specialistanbefalinger, møder, kolleger, patienter og lægemiddelindustrien.

Tidligere kvalitetsudviklingsinitiativer var ofte baseret på den antagelse, at suboptimal kvalitet skyldtes manglende viden. Derfor forventede man, at letforståelig information alene kunne forbedre lægemiddelordinationen i almen praksis. Efteruddannelse baseret på didaktiske metoder såsom forelæsninger og kliniske vejledninger har imidlertid vist sig at være ineffektive. Kvalitetsudvikling bør omfatte en grundig problemidentifikation og analyse, belysning af barrierer mod ændring og en kombination af flere skræddersyede interventioner. Implementering af ændringer bør ses som en kompleks, langsomt fremadskridende proces, hvor kontinuerlig evaluering bør foretages med henblik på justering af interventionerne.

Lægerne i almen praksis er ansvarlige for størstedelen af befolkningens medicinforbrug, 80-90% af alle ordinationer på receptpligtige lægemidler i Danmark udstedes af en praktiserende læge (1). Mellem en tredjedel og halvdelen af alle konsultationer afsluttes med udskrivelse af en recept (2).

Fra politisk og administrativ side er der stor opmærksomhed på praktiserende lægers ordinationsmønstre. Offentlighedens interesse for lægemiddelområdet skyldes især de stigende udgifter til medicin. Medicinudgifterne stiger kraftigere end mængdeforbruget. Mængdeforbruget i befolkningen, udtrykt ved antallet af solgte definerede døgndoser (DDD) per 1.000 indbyggere per døgn, var i 1999 ca. 900 DDD/1.000 indbyggere per døgn. Dette svarer til, at ni ud af ti danskere hver dag var i fast behandling med et lægemiddel (hvis forbruget var jævnt fordelt). Den gennemsnitlige pris per defineret døgndosis (DDD) steg i perioden 1994-1999 med 7% (3, 4). Stigningen i medicinudgifterne skyldes især et øget forbrug af nye, dyrere præparater inden for behandling af fordøjelse og stofskifte, hjerte og kredsløb, CNS og åndedrætsorganerne.

Ved valg af lægemiddelbehandling indgår der mange overvejelser, og det er ikke muligt at vurdere kvaliteten af den enkelte ordination alene ved hjælp af receptdata (5, 6). Valg af behandlingsstrategi er en kompleks proces, hvori der indgår flere faktorer såsom rekommandationer, patientpræferencer, patientpres, overvejelser om komplians, lægens egne erfaringer med lægemidlet, pris og diagnostisk usikkerhed (5, 6). Lægen ved som regel selv, når han/hun ikke følger rekommandationerne, men den endelige beslutning om ordination beror på en kompleks afvejning af mange faktorer.

Hensigten med denne artikel er at beskrive væsentlige farmakoterapeutiske problemområder i almen praksis samt at diskutere metoder til forbedring af ordinationskvaliteten.

Suboptimal farmakoterapi

Suboptimal farmakoterapi kan skyldes behandling med lægemidler, som ikke er indicerede, eller hvor effekten ikke er dokumenteret, underbehandling eller behandling med unødvendigt dyre lægemidler, hvor billigere er lige så effektive. En væsentlig andel af recepter i almen praksis udskrives som receptfornyelser, dvs. uden at en konsultation finder sted. Receptfornyelser bliver ofte varetaget af sekretæren i praksis og godkendes efterfølgende af lægen. Ved receptfornyelser kan det være vanskeligt for lægen at afgøre, om fortsættelse af medicineringen er nødvendig, da der ikke er nogen ledsagende undersøgelse eller samtale med patienten. Praktiserende læger har da også identificeret receptfornyelsesproceduren som en mulig årsag til suboptimal ordinationspraksis (5). Ved gennemgang af patienternes faste medicin støder man ofte på præparater, som de har taget i årevis, men hvor indikationen for længst er ophørt eller fortaber sig i det uvisse (7, 8). Manglende forsøg på seponering er således en medvirkende årsag til overbehandling.

Polyfarmaci

Polyfarmaci, det vil sige samtidig behandling med flere lægemidler, forekommer hyppigst i ældrebefolkningen, og inden for et år oplever omkring en femtedel af ældre episoder med svær polyfarmaci (samtidig behandling med fem eller flere lægemidler) (9). Risikoen for bivirkninger og interaktioner stiger med antallet af anvendte lægemidler. I en dansk receptundersøgelse viste man, at 4,4% af ældre, der var i behandling med to eller flere lægemidler, anvendte stoffer med risiko for alvorlige interaktioner (10). Omkring halvdelen af al den medicin, som de ældre bruger, er ikke kendt af deres praktiserende læger (11). Manglende kendskab til patienternes samlede medicin kan give anledning til uforudsete konsekvenser ved ordination af ny medicin. Ofte tager patienterne håndkøbsmedicin uden egen læges vidende eller tager receptpligtig medicin i anden dosering end ordineret af lægen. Brug af flere lægemidler øger risikoen for uoverensstemmelser. En forudsætning for rationel farmakoterapi er, at den praktiserende læge kender til patientens samlede medicinforbrug.

Variationer og plads til forbedring

De praktiserende lægers behandling af luftvejsinfektioner, asthma og iskæmisk hjertesygdom er eksempler på områder, hvor der er udtalt variation og plads til forbedring. Luftvejsinfektioner er blandt de hyppigste årsager til henvendelse til praktiserende læger og den hyppigste årsag til ordination af et antibiotikum (12, 13). Hyppig ordination af potente antibiotika kan føre til øget forekomst af resistente bakteriestammer, mens for lavt forbrug af antibiotika måske medfører risiko for bakterielle komplikationer (14). For asthma er der påvist en betydelig underbehandling med steroider. På trods af at inhalationssteroider har været anbefalet gennem mange år, er der stadig mange astmatikere, der ikke har fået tilbudt denne behandling (15).

Et andet farmakoterapeutisk problem er dosering og varighed af behandling med psykofarmaka. For eksempel fandt Rosholm, at man i almen praksis anvendte for lave doser af antidepressiv medicin og behandlede i for lang tid (16).

Stort lægemiddelsortiment i almen praksis

Fra 1995 til 1999 steg antallet af markedsførte lægemidler i Danmark med ca. 20%, og i 1999 var der registreret over to tusinde handelsnavne fordelt på ca. 1.200 forskellige kemiske stoffer (4). Hvert år markedsføres 25-50 nye lægemidler, og den praktiserende læge er nødt til at kende et stadigt stigende antal præparater for at sikre rationel og optimal behandling. Det er imidlertid svært at holde sig ajour med de mange lægemidler, der anvendes i primærsektoren. God farmakoterapi forudsætter brug af et begrænset antal lægemidler, som lægen har godt kendskab til (17). Jo flere lægemidler der anvendes, desto sværere er det at huske stoffernes effekt, virkni ngsmekanisme, bivirkninger, interaktioner og potentielle kontraindikationer. En dansk undersøgelse viste, at antallet af forskellige NSAID-analoger (forskellige kemiske stoffer, der tilhører samme terapeutiske gruppe) varierede mellem fire og 14 per praksis, med et medianantal på ti (18). Ud fra en farmakologisk begrundelse er der næppe behov for mere end 2-3 forskellige NSAID-analoger. Undersøgelser har vist, at uhensigtsmæssige ordinationer sker hyppigst hos læger, der anvender mange forskellige lægemidler (19). Det største antal forskellige lægemidler bruges i travle praksis med flere læger, mange tilmeldte patienter per læge og mange ældre patienter (18).

I udenlandske undersøgelser tilskrives omkring en fjerdedel af de uhensigtsmæssige lægemiddelkombinationer samtidig ordination fra forskellige læger, og patienter med kun én læge har mindst risiko for uheldige interaktioner (20). I danske kompagniskabspraksis er lægerne typisk fælles om ordinationerne i praksis, og ofte bliver en praktiserende læge anmodet om at forny en recept på en behandling, som er indledt af en anden læge i samme praksis. Læger i samme praksis bør derfor være enige om, hvilke lægemidler de anvender, idet de er fælles om behandlingen af de tilmeldte patienter. Hvis læger, der arbejder sammen, ikke koordinerer deres valg af lægemidler, kan medicinsortimentet i praksis let blive uoverskueligt.

Kvalitetsindikatorer for farmakoterapi

Kvalitetsindikatorer kan anvendes til at identificere områder med suboptimal ordinationspraksis og til at måle effekten af kvalitetsudviklingsinitiativer med. Man har for eksempel anvendt forholdet mellem forbruget af smalspektrede og bredspektrede antibiotika som kvalitetsindikator ved behandling af øvre luftvejsinfektioner. Inden for asthmabehandlingen har man anvendt omfanget af steroidordinationer som indikator for kvaliteten af behandlingen.

Kvalitetsindikatorer kan baseres på journaldata fra almen praksis, men disse data er sjældent lettilgængelige. En anden mulighed er at benytte kvalitetsindikatorer, der er baseret på receptregistre (5, 21). Disse data indsamles rutinemæssigt, og registrene er ofte valide og komplette, men der mangler oplysninger om patienternes diagnoser og indikation for behandlingen. Det er derfor nødvendigt at samkøre forskellige registre, hvis dataene skal anvendes til at vurdere kvaliteten af lægemiddelbehandling. Et eksempel herpå er anvendelsen af registerdata som kvalitetsindikatorer inden for behandling af iskæmisk hjertesygdom.

For alle personer i Fyns Amt, der i perioden 1993-1998 indløste recept på kolesterolsænkende medicin, blev receptdata hentet fra Odense Universitets Pharmacoepidemiologiske Receptdatabase (OPED), og for de patienter, der havde været indlagt med et myokardieinfarkt, blev oplysninger om S-kolesterolværdier sammenholdt med forbruget af kolesterolsænkende medicin (22). Det samlede forbrug steg med en faktor fem, og mindre end 20% ophørte med behandlingen inden for de første to år. Blandt de patienter, der blev udskrevet efter et myokardieinfarkt, indløste kun 25% én eller flere recepter på kolesterolsænkende medicin inden for det første år efter udskrivelsen, selv om 64% havde forhøjede kolesteroltal og dermed behov for behandling. I undersøgelsen konkluderede man, at kun en lille del af de patienter, der havde indikation for behandling med lipidsænkende medicin, blev sat i behandling. Størstedelen af de behandlede fortsatte imidlertid længe nok til, at man kunne forvente en gavn af behandlingen.

Ændring af praktiserende lægers ordinationsvaner

Der er kun sparsom viden om processen ved ændring af praktiserende lægers ordinationsvaner. Den enkelte læges ordinationsvaner er som regel meget stabile, og ændring af ordinationsvaner er ofte en langsom proces. Ændring er som regel et resultat af mange forskellige påvirkninger fra fx tidsskriftartikler, lokale specialisters anbefalinger, møder, kolleger, patienter og lægemiddelindustrien (23, 24). Postgraduat uddannelse har kun beskeden betydning for ændring af adfærden. Vigtigst er egne oplevelser af eventuel gevinst for den enkelte patient (23, 25, 26). Praktiserende lægers egne erfaringer med patienter har også stor betydning for, om en ændring bibeholdes (24).

Medicinindustrien har en lang tradition for effektiv påvirkning af lægers ordinationsvaner, og lægers ordinationsvalg påvirkes især af det firma, som de for nylig har haft kontakt med (27, 28). Medicinindustriens markedsføring er en væsentlig kilde til den enkeltes valg af medicin (29). Praktiserende læger er daglig udsat for omfattende og intens markedsføring, men ser selv medicinindustrien som en vigtig informationskilde (28). Der er imidlertid et misforhold mellem de betydelige ressourcer, medicinindustrien benytter til markedsføring, og de ressourcer offentlige myndigheder bruger på at fremme rationel farmakoterapi.

Kvalitetsudvikling på lægemiddelområdet har inden for de seneste år fået stigende opmærksomhed, og de fleste amter har i samarbejde med de praktiserende læger iværksat forskellige initiativer med henblik på at fremme rationel farmakoterapi (3). Der er afsat økonomiske midler til kvalitetsudvikling, og i alle amter er der etableret udvalg med repræsentanter for de praktiserende læger og amterne med henblik på at varetage dette (3).

Metoder til ændring af ordinationsadfærd

Forskellige strategier baseret på teorier for læring og ændring af adfærd har været anvendt til at påvirke lægers ordinationsvaner, og der findes mange undersøgelser af effekterne af de forskellige metoder. Undersøgelserne er imidlertid ofte forbundet med metodologiske problemer i undersøgelsesdesign, den udvalgte studiepopulation og effektmål (5). En oversigtsartikel om metoder til påvirkning af praktiserende læger konkluderede således, at under halvdelen af undersøgelserne var af acceptabel standard (30).

Tidligere har kvalitetsudviklingsinitiativer typisk været baseret på en tro på, at suboptimal kvalitet i almen praksis hovedsagelig skyldtes, at praktiserende læger ikke havde kendskab til rekommandationerne for god behandling, eller at de ikke var klar over, at de ikke fulgte rekommandationerne. Man antog, at såfremt der blev tilbudt information på en lettilgængelig måde, ville det ændre praktiserende lægers adfærd. Efteruddannelsen har hyppigt været baseret på didaktiske metoder som forelæsninger, kliniske vejledninger, audiovisuelt materiale og elektroniske publikationer, der efterfølgende har vist sig at være ineffektive (3, 5, 30-32). Mere intensive tiltag såsom audit og andre former for tilbagemeldinger om egen praksis, brug af lokale opinionsledere, lokale konsensusprocesser og patientmedierede interventioner har haft varierende effekt (3, 5, 30, 31). Mest effektivt har det været at benytte metoder, der omfatter brug af lægebesøgere, reminders, interaktive efteruddannelsesmøder og kombinationer af flere metoder (3, 5, 30, 31). Administrative og lovgivningsmæssige påvirkninger samt økonomiske incitamenter eller begrænsninger er ofte effektive til at fremme rationel farmakoterapi (33). Ingen metoder er altid effektive; der mangler viden om, hvilke metoder der er effektive under forskellige omstændigheder.

Planlægning af nye initiativer

En væsentlig årsag til manglende effekt af interventioner til forbedring af praksis er, at man ikke under planlægningen imødegår barrierer mod ændring eller tager udgangspunkt i de komplekse forhold, der har medført suboptimal praksis. Der er mange mulige barrierer mod ændring af adfærd. Eksempler på barrierer kan være manglende tro på rekommandationerne, lægers egne erfaringer, strukturelle og administrative barrierer (34). Også patientpres, sociale og logistiske overvejelser kan være barrierer mod ændring (5). Disse barrierer kan b elyses ved brug af såvel spørgeskemaundersøgelser som interview med læger, patienter og andre aktører. Kvalitetsudviklingsinitiativer bør være baseret på indgående viden om disse forhold, og man er nødt til at afsætte betydelige ressourcer til kvalitetsudvikling, herunder ikke mindst sufficient kortlægning af problemernes omfang og natur. Påvirkning af lægemiddelordinationsvaner er en proces, hvor deltagernes motivation er en nødvendig forudsætning for succes (35). Lægerne skal selv kunne se behovet for ændring af deres ordinationsvaner. Det er i processen vigtigt at vælge motiver for og give tid til ændring (36). Kvalitetsudvikling i almen praksis må ses som et samspil mellem motivation, kompetence og barrierer mod ændringer. Før man påbegynder ændringsinitiativer i almen praksis, bør man derfor ideelt set have belyst disse forhold.

Ideelt bør kvalitetsudvikling være en cirkulær proces, hvori der indgår problemidentifikation samt belysning af barrierer mod og motivation for ændring. Implementering af ændring er en kompleks, langsomt fremadskridende proces, hvor kontinuerlig evaluering bør foretages med henblik på justering af metoderne (37). I denne proces bør man benytte både kvalitative metoder og epidemiologiske metoder, fx baseret på registre. Læger har forskellige indlæringsmåder og er ikke lige parate til ændring af deres vaner (37). Derfor bør kvalitetsudvikling ideelt være tilpasset den enkelte deltager. Det er vort indtryk, at man sjældent foretager en tilstrækkelig belysning af problemet, og man undlader ofte stringente evalueringer. Kvalitetsudviklingsinitiativer bør altid respektere lægernes autonomi. Deltagelse i kvalitetsudvikling skal være frivillig - tvang modvirker motivation til ændring, og der opnås derfor intet (38).

Perspektiver

I den senere tid har der været øget fokus på kvaliteten af lægemiddelordination og metoder til at påvirke praktiserende læger. Debatten har været præget af manglende viden om årsagerne til variation i almen praksis, og implementering af ændringer har ofte været baseret på fordomme om effekten af forskellige metoder til kvalitetsudvikling i stedet for på solidt funderet viden om teorier for adfærdsændring og om, hvilke kombinationer af kvalitetsudviklingsmetoder, der er effektive under bestemte omstændigheder. Det er nødvendigt med flere stringente evalueringer af metoder til kvalitetsudvikling i almen praksis. Flertallet af evalueringerne har været ikkerandomiserede undersøgelser (30). Imidlertid er der ofte fluktuationer i ordinationsvaner, og den bedste metode til at afdække, hvad der skyldes intervention, og hvad der skyldes andre forhold, er det randomiserede kontrollerede design (39). Det er vort indtryk, at den hurtige introduktion af mange ineffektive interventionsformer skyldes entusiasme forårsaget af optimistiske evalueringer på baggrund af dårlige undersøgelsesdesign. Ideelt bør evalueringer være en integreret del af al kvalitetsudvikling, og nye initiativer bør planlægges således, at stringent evaluering er mulig.

Lars Bjerrum, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet, Winsløwsparken 19, 3., DK-5000 Odense C.
E-mail: lbjerrum@health.sdu.dk

Antaget den 13. september 2002.

Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin.

1. Gaist D, Sørensen HT, Hallas J. The Danish prescription registries. Dan Med Bull 1997; 44: 445-8.
2. Ovesen L, Juul S, Mabeck CE. Sygdomsmønstret i almen praksis, Århus Amt 1993. Århus: Aarhus Universitet, Institut for Almen Medicin og Institut for Epidemiologi og Socialmedicin, 1997.
3. Nissen A. Personligt efteruddannelsesbesøg (PEB) - og andre metoder til kvalitetsforbedring af lægemiddelordinationer. København: Institut for Rationel Farmakoterapi. 2000.
4. Lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstatistik 1995-1999. København: Lægemiddelstyrelsen, 2000.
5. Søndergaard J. Feedback on general practitioners' prescribing patterns. Two randomised controlled trials on effects of different types of prescriber feedback and an interview study on general practitioners' attitudes to these interventions [ph.d.-afhandl]. Odense: Syddansk Uni-versitet, 2002.
6. Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317: 637-42.
7. Whitelaw FG, Nevin SL, Milne RM, Taylor RJ, Taylor MW, Watt AH. Completeness and accuracy of morbidity and repeat prescribing records held on general practice computers in Scotland. Br J Gen Pract 1996; 46: 181-6.
8. Zermansky AG. Who controls repeats? Br J Gen Pract 1996; 46: 643-7.
9. Bjerrum L. Pharmacoepidemiological studies of polypharmacy [ph.d.-afhandl.]. Odense: Syddansk Universitet, 1998.
10. Rosholm JU, Bjerrum L, Hallas J, Worm J, Gram LF. Polypharmacy and the risk of drug-drug interactions among Danish elderly. Dan Med Bull 1998; 45: 210-3.
11. Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. The consumption of drugs by 75-year-old individuals living in their own homes. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 501-9.
12. Friis H, Bro F, Mabeck CE, Vejlsgaard R. Use of antibiotics in general practice in Denmark in 1987. Scand J Infect Dis 1989; 21: 551-6.
13. Munck AP, Søgaard P, Gahrn-Hansen B. Luftvejsinfektioner i almen praksis - effekten af et auditprojekt. Ugeskr Læger 1995; 157: 2851-5.
14. Gould IM. A review of the role of antibiotic policies in the control of antibiotic resistance. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 459-65.
15. Gaist D, Hallas J, Hansen NC, Gram LF. Are young adults with asthma treated sufficiently with inhaled steroids? Br J Clin Pharmacol 1996; 41: 285-9.
16. Rosholm JU, Hallas J, Gram LF. Outpatient utilization of antidepressants: a prescription database analysis. J Affect Disord 1993; 27: 21-8.
17. Dukes M. Drug utilization studies. Methods and uses nr. 45: 1-218. København