Lægens rolle i forbindelse med tilbagevenden til sport efter korsbåndsrekonstruktion

Denne artikel er rettet mod kirurger, alment praktiserende læger og fysioterapeuter, der er i kontakt med patienter med forreste korsbånd (ACL)-ruptur.

De første to år efter ACL-rekonstruktion er en kritisk fase, hvor der i studier er rapporteret om op mod 26% risiko for en ny ACL-skade i samme eller modsatte knæ hos patienter under 20 år [1, 2]. Samtidig er det fundet, at simple kriterier for, hvornår en ACL-rekonstrueret patient må genoptage sport, kan reducere risikoen for en ny skade betydeligt [3].

Denne artikels formål er at beskrive principper, der kan nedbringe andelen af patienter, der oplever en ny skade, ved at definere kirurgens, den alment praktiserende læges og fysioterapeutens roller i samarbejdet om, hvornår sport og anden risikoadfærd kan genoptages efter ACL-rekonstruktion.

BAGGRUND OM FORRESTE KORSBÅNDSSKADE

ACL-ruptur er den hyppigste alvorlige ligamentskade i knæet [4]. Skaden sker typisk under sport, og incidensraten estimeres til seks skader pr. 100.000 træningspas [5]. Kvinder har 2-8 gange højere risiko end mænd [6]. I Danmark er udøvere af fodbold og håndbold de mest udsatte [7].

Korsbåndsskaden opstår i op mod 90% af tilfældene i en landing uden kontakt med en modspiller, hvor der sker en aksial kompression i det laterale ledkammer i kombination med valgusstres på knæet og intern rotation af tibia i forhold til femur [8, 9]. Hyperpronation i fodleddet og øget fleksion i hoften ved landing er påvist at være risikofaktorer for ACL-ruptur [4, 9].

Diagnosen stilles bedst ud fra følgende fire kriterier: 1) fornemmelsen af et »pop« i knæet under skaden,

2) længerevarende hævelse af knæet, 3) fornemmelse af knæsvigt og 4) forreste skuffeløshed ved kliniske test [10]. Tilstedeværelsen af positiv test for pivot shift er et sikkert tegn på ACL-ruptur, men en negativ test bidrager ikke betydende til udelukkelse af skaden [4]. MR-skanning er i forskellige studier påvist at have sensitivitet og specificitet på 82-100%, formentlig afhængigt af MR-skannerens styrke, den valgte MR-protokol og radiologens rutine [11, 12].

BEHANDLINGSVALG

ACL-ruptur kan grundlæggende behandles på to måder: 1) genoptræning af muskulaturen så knæet får en acceptabel dynamisk stabilitet eller 2) kirurgisk ACL-rekonstruktion. Der foreligger ringe evidens for, hvilken behandling der er bedst. Der foreligger kun et

randomiseret forsøg [13], som der er rejst en række kritikpunkter mod, og som er vurderet at være i høj risiko for bias, bl.a. fordi 50% af patienterne i genoptræningsgruppen krydsede over til kirurgi [13, 14].

I praksis anbefales patienter, der ønsker at vende tilbage til aktiviteter med pivotering og sidebevægelser (cutting sports) som udgangspunkt primær rekonstruktion, selvom der er sat spørgsmålstegn ved nødvendigheden heraf [15]. Patienter, som ikke dyrker krævende sport eller lignende, anbefales typisk genoptræning i seks måneder. Hvis knæet herefter fortsat er ustabilt, anbefales ACL-rekonstruktion, hvor der implanteres en senegraft i knæet. Hyppigst anvendes en autograft i form af en semitendinosus/gracilis, patella- eller quadricepssene [16].

SANDSYNLIGHED FOR AT VENDE TILBAGE TIL SPORT EFTER REKONSTRUKTION AF FORRESTE KORSBÅND

Nyere studier viser, at mens 81% vender tilbage til sport efter ACL-rekonstruktion, er det kun 65%, der vender tilbage til samme niveau som før skaden [17]. Amatøratleter vender tilbage til konkurrencesport i 55% af tilfældene, mens eliteatleter vender tilbage til konkurrencesport i 83% af tilfældene [17, 18]. Der er mange årsager til, at patienterne ikke vender tilbage til sport på trods af ønske herom. At være kvinde, at have bruskskade i knæet og at have fortsatte knæsmerter efter rekonstruktionen giver øget risiko for ikke at vende tilbage til sport [19]. Ligeledes er psykologisk parathed stærkt associeret til tilbagevenden til sport, med fornemmelse af instabilitet og frygt for ny skade som de vigtigste negative prædiktorer [20].

RISIKO FOR AT PÅDRAGE SIG EN NY SKADE

Ved en ACL-rekonstruktion genoprettes den mekaniske knæstabilitet, men de muskulære og psykologiske deficit genoprettes ikke. Hvis sportsudøveren ikke får adresseret disse deficit i genoptræningen, vil der være øget risiko for reruptur eller en ny skade i det samme eller kontralaterale knæ ved tilbagevenden til sport [1, 2]. Reruptur af graften sker hos 11-18% inden for fem år efter ACL-rekonstruktion. De største risikofaktorer er at vende hurtigt tilbage til sport, være mand, være under 18 år på operationstidspunktet, deltage i holdsport og have slægtninge med samme skade [1, 2, 21]. Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register har påvist en risiko for revisionskirurgi på 4,1% inden for fem år [22]. Til dette skal lægges en betydelig risiko for korsbåndsskade i det modsatte knæ på 7,5-17,7% [1, 2, 21].

Der er imidlertid stærke indicier for, at simple kriterier for, hvornår en patient, som har fået foretaget ACL-rekonstruktion må genoptage sport, kan reducere risikoen for en ny skade [3]. For det første må patienter ikke vende tilbage til sport før tidligst ni måneder efter ACL-rekonstruktion, da risikoen for en ny skade nedbringes med 51% for hver måned tilbagevenden til sport udskydes indtil ni måneder [3]. Dernæst skal patienten før tilbagevenden til sport kunne gennemføre en række test [3], hvorfor det er nødvendigt, at der sker en løbende evaluering af sportsudøverens fysiske og psykologiske færdigheder med anvendelse af et testbatteri, der kan afsløre de hyppigste deficit efter ACL-rekonstruktionen (Tabel 1).

MILESTONES, TEST OG TRÆNINGSFASER

FØR TILBAGEVENDEN TIL SPORT

Det er forfatternes erfaring, at det fysioterapeutiske genoptræningstilbud i Danmark typisk varer 3-6 måneder efter ACL-rekonstruktionen. Det betyder, at sportsudøvere med ønske om tilbagevenden til sport oftest er uden rehabiliterings- og fysioterapeutisk støtte i den kritiske fase fra 6 til 15 måneder efter ACL-rekonstruktion. Det er i denne del af rehabiliteringen, at det bliver særligt vigtigt med vejledning i sportsspecifik træning samt evaluering af sportsudøverens eventuelle fysiske og psykologiske deficit [23, 27]. I litteraturen foreslås det, at man, ud over tidsbaserede kriterier, løbende anvender et stringent testbatteri samt faseinddeler den sportsspecifikke træning [28, 29]. I det følgende beskrives forfatternes forslag til faser [29], test og milestones [28] i genoptræningen i perioden 6-15 måneder efter operationen for den ACL-rekonstruerede sportsudøver, som skal tilbage til sport (Figur 1). Milestones skal opnås, inden testene gennemføres, og testene skal bestås, før en ny fase påbegyndes. Testbatteriet fremgår af Tabel 1.

Milestones seks måneder postoperativt

Der skal være normal ekstension og tæt på normal fleksion, knæet skal være uden ansamling, træning skal kunne gennemføres uden smerte, og knæet skal være funktionelt og stabilt i hverdagsaktiviteter og i træning indtil nu.

Fase 1 (6-9 måneder postoperativt):

sportsspecifik træning på holdet uden kontakt

Der skal ske træning af idrætsspecifikke bevægemønstre på holdet uden fysisk kontakt. Dette kan f.eks. være finter, sparketeknik ved fodbold eller skudteknik og afleveringsøvelser med lav intensitet ved håndbold eller basketball. Træningen foregår kontrolleret og udelukkende i enkle bevægemønstre, der gennemføres med lav hastighed, og skud og afleveringer afvikles ikke med fuld kraft. Fysisk fokuseres der på opnåelse af optimal alignment i underekstremiteten med samtidig kontrol i resten af kroppen under træning af enkle idrætsspecifikke bevægelser.

Milestones ni måneder postoperativt

Der skal være fuld knæbevægelighed, symmetri og krops-alignment i retningsskift, afsæt og landinger.

Fase 2 (9-12 måneder postoperativt): deltagelse

i træning med holdet med modificeret kontakt

Fysioterapeutens, holdkammeraternes og trænerens fælles opgave er at tilpasse den fysiske kontakt, f.eks. i en opdækning eller takling, så den bliver kontrolleret og ikke forceret. Patienten er ikke med i kamptræning endnu, men deltager i træningssituationer f.eks. en mod en eller to mod to. Fokus er rettet på at genopbygge tillid til knæet og opnå optimal symmetri og alignment i idrætsspecifikke situationer.

Milestones 12 måneder postoperativt

Der skal være optimal symmetri og krops-alignment i alle krævende idrætsspecifikke bevægelser.

Fase 3 (12-15 måneder postoperativt): deltagelse

i træning med holdet uden restriktioner

– stigende intensitet

Langsomt optrappes træning og kamptræning med holdet med fuld kontakt. Fokus er på at sikre, at samtlige bevægemønstre foregår uden deficit, også selvom sportsudøveren vil være udfordret fysisk, teknisk, udholdenhedsmæssigt og mentalt. I denne fase skal krops-alignment og symmetri være optimal – og alle bevægelser skal afspejle, at sportsudøveren har fuld tillid til knæet.

Milestones 15 måneder postoperativt

før tilbagevenden til kamp tillades

Knæet skal være uden ansamling, fuld træning med holdet inklusive kamptræning skal kunne gennemføres uden smerte i knæet, der skal være funktionelt stabilt i træning og kamptræning, patienten skal kunne deltage i træning og kamp på lige fod med holdkammeraterne og have fuld tillid til knæet i nærkontakt med modspillere.

Testbatteri målrettet deficit

Beslutningen om, hvornår sportsudøveren er klar til at vende tilbage til sport og ultimativt kamp, bør træffes på baggrund af løbende evaluering af muskelstyrke, bevægekvalitet, mental parathed og subjektiv knæstatus (Tabel 1). De opstillede kriterier skal sikre en optimal progression af rehabiliteringen og minimere risikoen for ny skade [28].

Testbatteriet og kriterierne er sammensat på baggrund af anbefalinger fra litteratur publiceret inden for de senere år og har til formål at kunne afsløre de hyppigste deficit efter en ACL-rekonstruktion hos boldspillere i Danmark [23-26, 28].

Lægens rolle i beslutningen om

at vende tilbage til sport

Beslutningen om at vende tilbage til sport efter ACL-rekonstruktion skal optimalt set træffes i samråd mellem patienten, lægen, fysioterapeuten og træneren baseret på en samlet vurdering af kontekst, mental parathed og udvalgte funktionstest (Tabel 1) [23-26, 29].

Dette ligger langt fra hverdagen i det danske sundhedsvæsen, hvor patienter efter ACL-rekonstruktion typisk tilbydes 3-6 måneders fysioterapi med påbegyndelse umiddelbart efter operationen med fokus på at genvinde styrke og bevægelighed i benet. Det fysioterapeutiske tilbud er altså for længst overstået, når patienten nærmer sig tidspunktet for tilbagevenden til sport 12-15 måneder efter operation, og patienten har derfor som oftest ingen struktureret fysioterapeutisk vejledning i tilbagevenden til sport.

Kirurgen ser typisk patienten en til to gange i løbet af det første år efter operationen mhp. en klinisk vurdering af resultatet og indrapportering til Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register. Men ofte er kirurgen dårligt klædt på til at vejlede om tilbagevenden til sport, da der ikke er et struktureret samarbejde med fysioterapeuten. Det samme gælder den praktiserende læge, der uden hjælp fra kirurgen og fysioterapeuten har ringe vilkår for at vejlede patienten.

Givet den tilstedeværende evidens [3, 19, 20, 27] er der behov for at omstrukturere beslutningsprocesserne for, hvornår tilbagevenden til sport kan tillades. Vi anbefaler, at patienter forud for lægebesøg har udført test inden for de fire domæner: funktion, styrke, mental parathed og subjektiv vurdering af funktion (Tabel 1), og at dette gøres i fysioterapeutisk regi. På baggrund af disse resultater har kirurgen med fysioterapeutens hjælp mulighed for at opkvalificere sin vejledning om tilbagevenden til sport.

KONKLUSION

Op mod 30% pådrager sig en ny skade efter ACL-rekonstruktion. Hovedparten af disse skader kan forebygges gennem korrekt træning, testning og vejledning forud for tilbagevenden til sport. For at opnå denne effekt er der behov for at omstrukturere det fysioterapeutiske tilbud i det danske sundhedsvæsen, således at kommunikationen mellem lægen og fysioterapeuten bedres, og at fysioterapeuten har mulighed for at teste patienten før tilbagevenden til sport.

Korrespondance: Kristoffer W. Barfod. E-mail kbarfod@dadlnet.dk

Antaget: 14. marts 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. juni 2018

Interessekonflikter: