Lægers kliniske færdigheder efter turnusuddannelsen

Introduktion: Formålet med denne undersøgelse er at evaluere danske turnuskandidaters kliniske færdigheder efter afsluttet turnusuddannelse for dermed at afgrænse områder, hvor en struktureret uddannelsesindsats evt. er nødvendig. Undersøgelsen er en opfølgning af en tidligere undersøgelse af en gruppe turnuskandidaters færdigheds niveau ved påbegyndelsen af turnus.

Materiale og metoder: Evalueringen er baseret på et spørgeskema udsendt til turnuskandidater fra hele landet, som indeholder spørgsmål om færdighedsniveau for i alt 88 praktiske kliniske procedurer.

Resultater: Der blev modtaget i alt 74 (91%) svar af 81 mulige. For 60 af de 88 færdigheder, der spørges til, steg færdighedsniveauet fra før til efter turnusuddannelsen. For 28 færdigheder var niveauet uændret. Blandt de 28 færdigheder, hvor turnuskandidaterne ikke rapporterede højere færdighedsniveau, fandtes ti procedurer, som anvendes i akutte, livstruende situationer.

Diskussion og konklusion: Pålideligheden af turnuskandidaters selvrapportering af færdigheder kan diskuteres, men det er bekymrende, at færdighedsniveauet specielt for en del akutte procedurer ikke steg under turnusuddannelsen. Klare mål, systematisk oplæring og testning af kompetence er nødvendige for opnåelse af ensartede, pålidelige og tilfredsstillende kompetenceniveauer.

Danske lægers praktiske kliniske færdigheder efter kandidatuddannelsen viser store variationer mht. færdighedsniveau (1, 2). Tilsvarende undersøgelser i Norge har vist, at efter såvel kandidat- som turnusuddannelsen er færdighedsniveauet varierende og til tider bekymrende dårligt (3, 4). Såvel i Danmark som i Norge efterfølges den lægelige kandidatuddannelse af halvandet års turnusuddannelse, og oplæring i kliniske færdigheder skal ses i denne sammenhæng. Et væsentligt problem for såvel kandidat- som turnusuddannelsen er, at målene ikke er klart specificeret mht. praktiske kliniske færdigheder, hvilket kan føre til uklarhed med hensyn til, hvad man kan forvente (5). Ringsted et al fandt, at det opnåede færdighedsniveau efter kandidatuddannelsen var langt fra forskellige grupper af interessenters forventninger, og at forskellige interessenter havde forskellige forventninger (1). Specielt havde nyuddannede kandidater og sygeplejersker højere forventninger til færdighedsniveau end seniorlæger. For nylig har Mørcke & Eika i en dansk undersøgelse beskrevet et forventet færdighedsniveau for et stort udvalg af praktiske kliniske færdigheder efter kandidatuddannelsen (6) og efter turnusuddannelsen (7) baseret på konsensus fra et ekspertpanel med ca. 50 personer.

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere danske turnuskandidaters kliniske færdigheder efter afsluttet turnusuddannelse for dermed at afgrænse områder, hvor en struktureret uddannelsesindsats evt. er nødvendig. Undersøgelsen er en opfølgning af en tidligere undersøgelse af en gruppe turnuskandidaters færdighedsniveau ved påbegyndelsen af turnus (2).

Materiale og metoder

Et spørgeskema blev i foråret 1998 udsendt til 124 læger, som stod for at skulle påbegynde deres turnusuddannelse. Oplysninger om navne og adresser blev indhentet ved forespørgsel til de amtslige videreuddannelsesudvalg. I alt 11 videreuddannelsesudvalg gav oplysninger om deres turnuskandidater, og skemaet blev udsendt til samtlige disse turnuskandidater. Den samlede population af kandidater, der påbegyndte turnus i foråret 1998 i hele landet, kendes ikke. Spørgeskemaerne var nummererede af hensyn til rykkerprocedure og gentagelse af undersøgelsen efter turnus. Kandidaterne blev gjort opmærksom på dette, samt på at identificerbare data ikke ville indgå i databasen for resultater eller tilflyde nogen instanser. Der blev udsendt én skriftlig rykker. I alt 100 (82%) læger, 62 kvinder og 38 mænd, besvarede skemaet, og til disse læger udsendtes i 1999 et tilsvarende skema, hvor lægerne blev bedt om at score deres færdigheder ved afslutningen af turnusuddannelsen. Lægerne blev i spørgeskemaet bedt om at score deres kliniske færdigheder mht. varetagelse af 68 praktiske kliniske procedurer, 11 administrative/lovgivningsmæssige procedurer og ni akutte tilstande (Fig. 1 ). Denne liste med procedurer og færdigheder er i vid udstrækning den procedureliste, som er angivet i den norske målbeskrivelse for turnusuddannelsen (8). Vurdering af færdighedsniveauet blev angivet på en skala fra 0 til 10, hvor 0=behersker ikke, 10=behersker.

Svarene blev analyseret i dataprogrammet SPSS (8.0). Der er anvendt Wilcoxons test til sammenligning af færdighedsniveau før og efter turnusuddannelsen og median test til sammenligning mellem to grupper. På grund af multiple sammenligninger blev Bonferronis korrektion anvendt, og forskelle blev anset for statistisk signifikante ved p<0,0005. Gennemsnitlige færdighedsniveauer er analyseret ved brug af t-test og Students t-test.

Resultater

Af de 100 udsendte skemaer blev tre returneret pga. vedvarende adresseændring, alle tre fra kvinder. Af de resterende 97 havde 16 afbrudt deres turnusuddannelsen pga. orlov, 13 kvinder og tre mænd, og disse blev ikke taget med i undersøgelsen. Fra de resterende 81 kandidater, blev der modtaget svar fra i alt 74 (91%), 41 kvinder og 33 mænd. Der er ikke statistisk signifikant forskel på disse 81 kandidaters gennemsnitlige færdighedsniveau før turnus, 5,0 (SD 1,2), sammenlignet med de 19 kandidater, som udgik af undersøgelsen i anden omgang, 4,5 (SD 1,2), p=0,098.

Efter turnusuddannelsen er det gennemsnitlige færdighedsniveau 6,7 (SD 1,0) for de i alt 88 færdigheder, som denne undersøgelse omfatter, hvilket er signifikant højere end før turnus, 5,0 (SD 1,2), p<0,0000 (Tabel 1 ). Der er ikke statistisk signifikant forskel på mænds og kvinders gennemsnitlige færdighedsniveau, hverken før eller efter turnusuddannelsen.

Den mediane score stiger signifikant for 60 af de 88 færdigheder, der spørges om, og er uændret for 28 færdigheder. Blandt de færdigheder, hvor turnuskandidaterne ikke rapporterer højere færdighedsniveau, findes en række procedurer, som anvendes i akutte livstruende situationer: sikre frie luftveje, mund til mund-metoden, ventilation med maske/tube, hjertemassage, intubation, koniotomi, frilægning af vene ved ankel, intraossøs infusion, tage materiale til bloddyrkning og oftalmoskopi.

Femogfyrre af de praktiske kliniske færdigheder, som denne unders øgelse omfatter, forventes turnuskandidaterne at kunne udføre med forskellige grader af selvstændighed i henhold til Mørcke & Eikas undersøgelse (6). Turnuskandidaternes færdighedsniveau før og efter turnusuddannelsen er vist for disse 45 procedurer i Tabel 2 , grupperet efter forventet færdighedsniveau: udføre rutineret, udføre selvstændigt, udføre under supervision. I den gruppe af procedurer, hvor turnuskandidaterne forventes at være rutinerede efter uddannelsen, er den mediane score 9 eller 10 for de fleste procedurer med en lille spredning. For tre procedurer, DC-konvertering ved ventrikelflimren, otoskopi og sikring af frie luftveje, er det mediane færdighedsniveau kun 8, og op til 25% af kandidaterne scorer under 7. For den gruppe af procedurer, som kandidaterne skal kunne udføre selvstændigt, er den mediane score 10 for fire af procedurerne med meget lille spredning. Men for ni af procedurerne, heriblandt for ventilation med maske/svælgtube, mund til mund-metode og oftalmoskopi, ses en relativt lav nedre kvartil, 6 eller derunder. Endelig ses specielt inden for ortopædkirurgi en lav median scoring og meget stor spredning i turnuskandidaternes færdighedsniveau med interkvartil range op til 6. De procedurer, som turnuskandidater forventes at kunne udføre under supervision, har alle meget stor spredning i score. Tilsvarende ses for de procedurer, som kandidaterne kun forventes at have set udført eller kende princippet for.

Diskussion

Samlet viser resultaterne, at inden for hovedparten af de færdigheder, der undersøges, rapporterer kandidaterne en stigning i færdighedsniveau fra før til efter turnusuddannelsen. Men specielt for en række akutte procedurer ses ingen forbedring i færdighedsniveauet. For en del procedurer ses meget stor spredning på færdighedsniveau, eksempelvis for ortopædkirurgiske procedurer.

Dette studie af kliniske færdigheder er baseret på kandidaters selvrapportering, hvilket er problematisk i forhold til pålideligheden (9). For eksempel kan man godt føle, at man behersker en procedure, uden nødvendigvis at have prøvet at udføre den med succes (10, 11). Derudover kan større erfaring alene give følelse af fortrolighed med en procedure, uden at man nødvendigvis er blevet mere kompetent (12), og endelig er mange læger uvidende om deres egne mangelfulde færdigheder (13-15). Turnuskandidaternes rapporterede færdighedsniveau skal derfor tages med forbehold, hvad angår deres faktiske færdighedsniveau. Dette studie baseres på sammenligning af de enkelte kandidaters rapportering før og efter turnusuddannelsen, hvilket understøtter pålideligheden af ændringer i færdighedsniveau.

Hvorvidt de selvrapporterede færdighedsniveauer lever op til forventningerne (5, 6), kan ikke umiddelbart afledes af resultaterne i denne undersøgelse, idet Mørcke & Eika har brugt en anden formulering af færdighedsniveauer, end vi har. Turnuskandidaternes selvrapporterede færdighedsniveauer ses for en stor del at være mediant 9 eller 10 med en interkvartil range på 1-2 for de procedurer, som turnuslægerne forventes at kunne udføre rutineret, og færdighedsniveauet falder samtidig med, at spredningen stiger for de kategorier af procedurer, hvor forventningerne er lavere. Den store spredning i specielt ortopædkirurgi skyldes formentlig, at ikke alle turnuskandidater har haft klinisk ophold eller turnustjeneste ved ortopædkirurgiske afdelinger.

Det gennemsnitlige færdighedsniveau for alle procedurerne før turnus er lavere end tilsvarende rapporteret fra Norge, 5,0 versus 5,9 (3). Denne forskel kan skyldes, at man i Norge på nogle af universiteterne har haft bedre oplæring i praktiske procedurer (3). Den forholdsvis store spredning mht. færdighedsniveau, såvel før som efter turnusuddannelsen, kan forklares ved, at der på undersøgelsestidspunktet ikke var klare mål for praktiske procedurer i Danmark. Således påviste Hunskaar & Seim , at det praktiske færdighedsniveau kunne øges ved indførelse af en tjekliste for praktiske procedurer uden andre uddannelsesmæssige tiltag (16). Derudover kan mangel på systematisk oplæring og testning af færdigheder forklare et varierende og lavt færdighedsniveau (17). Specielt inden for akutte procedurer stiger turnuskandidaternes færdighedsniveau ikke og er for nogle procedurer meget lave. Flere studier peger på problemer på det akutte område, ikke kun for turnuskandidater, men også for ældre kategorier af læger, og på nødvendigheden af anvendelse af simulationsbaseret træning samt omhyggelig testning af færdigheder (12, 13, 18-20).

Konklusion

Pålideligheden af turnuskandidaters selvrapportering af færdigheder kan diskuteres, men det er bekymrende, at færdighedsniveauet specielt for en del akutte procedurer ikke stiger. Klare mål, systematisk oplæring og testning af kompetence er nødvendig for opnåelse af ensartede, pålidelige og tilfredsstillende kompetenceniveauer.

Charlotte V. Ringsted , H:S Postgraduate Medicinske Institut, H:S Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, DK-2400 København NV.

E-mail: c.ringsted@inet.uni2.dk

Antaget den 6. februar 2002.

H:S Bispebjerg Hospital, H:S Postgraduate Medicinske Institut.

1. Ringsted C, Schroeder TV, Henriksen J, Ramsing B, Lyngdorf P, Jønsson V et al. Medical students' experience in practical skills is far from stakeholders' expectations. Med Teach 2001; 23: 412-6.
2. Ringsted CV, Trønnes H, Falck G. Lægers vurdering af deres kliniske færdighedsniveau ved påbegyndelse af turnus i foråret 1998. Ugeskr Læger 1999; 42: 5793-9.
3. Lundeby T, Trønnes H, Falck G. Unge legers selvrapporterte praktiske ferdigheter. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 2849-53.
4. Falck G, Brattebø G, Aarseth O. Er turnuskadidaters opplæring i praktiske prosedyrer god nok? Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 2091-5.
5. Målbeskrivelse for turnusuddannelsen. København: Sundhedss tyrelsen, 1995.
6. Mørcke AM, Eika B. Praktiske kliniske færdigheder i den lægelige grunduddannelse 1 - kandidatuddannelsen. En delphi-undersøgelse. Ugeskr Læger 2001; 163: 3616-20.
7. Mørcke AM, Eika B. Praktiske kliniske færdigheder i den lægelige grunduddannelse 2 - turnusuddannelsen. En delphi-undersøgelse. Ugeskr Læger 2001; 163: 3621-5.
8. Målbeskrivelse for turnustjenesten for medisinske kandidater. Rundskriv IK-27/89. Oslo: Helsedirektoratet, 1989.
9. Gordon MJ. A review of the validity and accuracy of self-assessments in health professions training. Acad Med 1991; 66: 762-9.
10. Wakeford R, Roberts S. An evaluation of medical students' practical experience upon qualification. Med Teach 1982; 4: 140-3.
11. Board P, Mercer M. A survey of the basic practical skills of final-year medical students in one UK medical school. Med Teach 1998; 20: 104-8.
12. Marteau TM, Wynne G, Kaye W, Evans TR. Resuscitation: experience without feedback increases confidence but not skill. BMJ 1990; 300: 849-50.
13. Heames RM, Sado D, Deakin CD. Do doctors position defibrillation paddles correctly? Observational study. BMJ 2001; 322: 1393-4.
14. Noordergraaf GJ, Be WK, Sabbe M, Diets RF, Noordergraaf A, Van Hemelrijck J. Training needs and qualifications of anaesthesiologists not exposed to ALS. Resuscitation 1999; 40: 147-60.
15. Fox RA, Clarc CLI, Scotland AD, Dacre JE. A study of re-registration house officers' clinical skills. Med Educ 2000; 34: 1007-12.
16. Hunskaar S, Seim SH. The effect of a checklist on medical students' exposures to practical skills. Med Educ 1984; 18: 439-42.
17. Remmen R, Scherpbier A, van der Vleuten C, Denekens J, Derese A, Hermann I et al. Effectiveness of basic clinical skills training programmes: a cross-sectional comparison of four medical schools. Med Educ 2001; 35: 121-8.
18. Flaatten H, Trovik I, Koller ME. Er turnuskandidaters ferdigheter i resuscitering, akutt- og intensivmedisin tilstrekkelige? Tidsskr Nor Legeforen 1987; 107: 2102-4.
19. Hannon FB. A national medical education needs' assessment of interns and the development of an intern education and training programme. Med Educ 2000; 34: 275-84.
20. O'Brien G, Haughton A, Flanagan B. Interns' perceptions of performance and confidence in participating in and managing simulated and real cardiac arrest situations. Med Teach 2001; 4: 389-95.