Lægers uddannelse i kræftbehandling

»Danske læger er ikke opdaterede i forhold til kræftbehandlingen. Uddannelsen er for dårlig og indholdet ikke tidssvarende« var et af de hurtige svar i debatten, efter at det blev påvist, at danske kræftpatienter i perioden 1983-1987 havde en ringere relativ 5-års-overlevelse end sammenlignelige kræftpatienter i vore nordiske nabolande (1). Argumentationen gik videre på, at den utilstrækkelige uddannelse blandt andet betyder, at lægerne ikke er opmærksomme og negligerer symptomer på kræftsygdom, således at den diagnostiske indsats er langtfra optimal. Yderligere anføres det, at en terapeutiske nihilisme, som kan betyde, at kræftpatienter ikke opnår optimal kvalitet af udredningen og behandlingen, hovedsagelig skyldes lægernes manglende viden og opdatering om behandlingsmulighederne. Det lader sig ikke entydigt afgøre om der »kunne være noget om snakken« (2). Under alle omstændigheder er lægernes mangel på uddannelse næppe hele forklaringen på patienternes ringere overlevelse, selv om det ville være bekvemt og ville angive en enkel handlemulighed: lægerne på skolebænken! - men forhold som befolkningens livsstil og sundhedsvæsenets organisation må retfærdigvis også inddrages.

Kræftstyregruppens evaluering

Synspunktet at lægeuddannelsen i kræftbehandling (omfatter alle aspekter af sundhedsvæsenets indsats for kræftpatienter, som diagnostik, kurativ og støttende samt palliativ behandling, rehabilitering, sekundær forebyggelse m.m.) er for ringe, gav anledning til, at Sundhedsministeriets Kræftstyregruppe besluttede at underkaste bl.a. de danske lægers udannelse i kræftbehandling en vurdering, der inddrog både det prægraduate niveau og specialistuddannelsen samt den kontinuerte efteruddannelse med henblik på at finde muligheder for en forbedret indsats. Det viste sig at være uventet vanskeligt at opnå et systematisk indtryk af omfanget af uddannelsen i kræftbehandling på de forskellige niveauer, idet der ikke var specificerede beskrivelser af indhold eller omfang af forskellige undervisningssessioner i for eksempel lektionskataloger eller indholdsbeskrivelser. Derimod var der en generel forventning til, at de uddannelsessøgende på alle niveauer opnåede viden og færdigheder ved at blive involveret i behandlingen af de til enhver tid tilstedeværende, men tilfældigt forekommende kræftpatienter. Der er ikke tvivl om, at der foregår megen undervisning i kræftbehandling både præ- og postgraduat, men om denne undervisning udstyrer alle læger med en tilstrækkelig kompetence, er det ikke muligt at vurdere (3). Kræftstyregruppen har konstateret, at det ikke for den enkelte læge med sikkerhed kan angives, i hvilket omfang vedkommende under uddannelsen har været inddraget i behandlingen af patienter med kræftsygdomme, og dermed hvilke kompetencer i kræftbehandling lægen har udviklet (4).

Kræftstyregruppen har foreslået, at undervisningen i kræftbehandling synliggøres gennem fx målbeskrivelser og indholdsbeskrivelser med understregning af uddannelsesfelter som kræftsygdommene som biologiske og kliniske sygdomsenheder, patienternes perspektiv på sygdommen og det samlede sundhedsvæsens indsats i kræftbehandlingen. Beskrivelserne kan indgå i dokumentationen for det opnåede kompetenceniveau på det givne tidspunkt og niveau i uddannelsen. Det anbefales yderligere at skærpe den kliniske vinkling og bredden af uddannelsen, således at lægerne opnår kompetence til at møde kræftpatienten på dennes præmisser, som ud over fysiske symptomer omfatter påvirkninger af psykologisk og social karakter. Den tiltagende nødvendige tværfaglighed i behandlingen af kræftpatienter skal indgå som et element i uddannelsens tilrettelæggelse og indhold. Det tilrådes at udvikle den eksisterende brede vifte af faglige tilbud i den lægelige efteruddannelse, så der er mulighed for faglig profilering og dannelse af fagområder inden for de specialer, der varetager behandlingen af kræftpatienter (4).

En sejlivet diskussion

Problemstillingen er ikke ny, og debatten har været ført med vekslende intensitet og genlyd gennem de seneste 20-25 år. I forbindelse med EU-initiativet »Europa mod kræft« i 1985 blev der foretaget evalueringer af uddannelsen i onkologi prægraduat og i sundhedsprofessionerne med et nedslående resultat. Generelt blev der kun tilbudt en beskeden og ustruktureret undervisning i kræft ved de medicinske fakulteter, og målene for undervisningen var ikke definerede. Der var bekymring for, om studenterne besad tilstrækkelig viden og tilstrækkelige færdigheder til at kunne tage sig af kræftpatienter. European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) havde i 1988 udviklet et omfattende curriculum i onkologi for medicinske studenter, kendt som Bonn-curriculumet, som i en revideret form fra 1996 stadig har betydning som en mere eller mindre officiel europæisk standard (A curriculum in oncology for medical students in Europe. EEC & EORTC Consensus Workshop). EU-kommissionen udstedte sideløbende i 1989 en henstilling om tiltag til forbedring af uddannelserne (5). Det anbefales i begge dokumenter, at de medicinske fakulteter opretter en lærestol i onkologi, beskriver et curriculum, tilbyder en grundig teoretisk og klinisk uddannelse og afslutter med en evaluering.

EU-kommissionens henstilling omtaler specielt betydningen af veluddannede praktiserende læger som et middel til bedre kræftbehandling, og der er udført et stort arbejde i faglige fora for at beskrive de særlige kompetencer, som en praktiserende læge bør besidde for at kunne levere den bedst mulig kræftbehandling. Ved to konsensuskonferencer i hhv. 1991 (Cancer training for general practitioners) og 1994 (UEMO consensus conference on specific training for general practice, including cancer training for general practitioners) blev baggrunden for en særlig uddannelse af praktiserende læger beskrevet, og kerneelementer i specialets uddannelse inden for kræftbehandlingen blev defineret. Hovedpunkterne er kompetence inden for forebyggelse og diagnostik, opfølgende og støttende indsats sideløbende med den kræftspecifikke behandling (kirurgisk og onkologisk terapi) samt rehabiliterende behandling og palliativ indsats. Nødvendige forudsætninger, som også skal trænes kontinuerligt, er samarbejdsfærdigheder, kommunikation og klinisk håndtering af patienterne i de forskellige situationer.

Patienternes behov og lægernes uddannelse

Uddannelse i kræftbehandling kan anskues ud fra den traditionelle opdeling mellem prægraduat og postgraduat niveau, hvor hvert niveau varetager forskellige dele af uddannelsen, uden at der nødvendigvis forekommer en hensigtsmæssig koordination eller afstemning. Imidlertid kan det fremføres, at der er mere mening i at se på, hvilke opgaver de forskellige typer af læger skal løfte i forhold til kræftpatienterne betinget af sundhedsvæsenets organisation og struktur, og tilrettelægge uddannelsen ud fra dette. Alle læger kommer i direkte eller indirekte kontakt med patienter i kræftbehandling og har behov for et grundlæggende kendskab til kræftsygdommenes epidemiologi, patofysiologi og behandlingsmuligheder, og den viden og de kliniske færdigheder har enhver læge behov for at kunne opdatere i en fortløbende efteruddannelse. Diagnose af kræftsygdom på grundlag af mere eller mindre tydelige symptomer er en opgave for klinisk arbejdende læger, men i særlig grad for læger i almen praksis og på medicinske og kirurgiske afdelinger. Kirurgiske (special )læger har særlige opgaver inden for den kirurgiske kræftbehandling, som gradvis udvikles mod superspecialisering, mens speciallæger i onkologi står for den specifikke onkologiske behandling i form af strålebehandling og medicinsk behandling.

Ud fra denne model kan der opstilles tre uddannelsesfelter med et vist overlap: 1) et basisfelt med fokus på kræftsygdommene som biologiske og kliniske sygdomsenheder samt generelle forhold om kommunikation og patienternes reaktioner, 2) et bredt felt med uddannelse af klinisk arbejdende læger i diagnostik og almen behandlingsindsats samt 3) et mere snævert felt med specialeuddannelse af kirurger og onkologer. Uddannelsens kliniske elementer skal koordineres og integreres til en meningsfuld helhed. Moderne kræftbehandling repræsenterer en udfordring på den måde, at patienterne håndteres i et både fortløbende og tværgående samarbejde mellem specialerne. Der er ofte samtidig krav om tværsektorielt samarbejde, for at den enkelte patient skal opleve tryghed og helhed i sit forløb. De syv definerede kompetenceområder i den nye speciallægeuddannelse dækker indholdet i en reformeret og tværgående uddannelse af læger i kræftbehandling (6), og kompetencerne skal fastholdes og udvikles i en fortløbende efteruddannelse af læger inden for alle specialerne.

En ny uddannelse?

På en sådan baggrund er det enkelt at drage nytte af den eksisterende viden om effektive læringsmetoder for læger. Principperne om voksenlæring udsiger, at meningsfuld og effektiv uddannelse af professionelle har sit udgangspunkt i den kliniske virkelighed, oplevelse af egne behov for uddannelse og reel involvering i processen. De uddannelsessøgende har individuelt foretrukne læringsmåder, selv om de fleste bevæger sig gennem den såkaldte læringscirkel: fra konkret erfaring til refleksion, videre til generalisering og konklusion for at nå rundt med en plan for en intervention og evaluering af denne - og en ny læringscirkel kan begynde (7). Der er solid evidens for, at undervisningsformer som aktiverer deltagerne har størst potentiale med hensyn til ændring af lægers kliniske adfærd (8).

Den nødvendige reform af den prægraduate uddannelse i kræftbehandling er på vejen, men ikke i reel bevægelse. Speciallægeuddannelserne er i gang med den faglige og pædagogiske reformproces, men om der bliver plads til kræftbehandling som et særligt område er ikke sikkert. De lægelige efteruddannelser fortsætter i den faglige (og pædagogiske?) tradition med vigtige monofaglige aspekter af kræftbehandlingen, mens de ligeledes vigtige aspekter i forhold til samfunktion og helhed i patientforløbet ikke er i fokus. En særlig opgave med generel opdatering af praktiserende lægers kompetence i diagnostik af symptomgivende kræftsygdom og information om udviklingen i behandlingsmulighederne ligger lige for, men er ikke på den uddannelsesmæssige dagsorden. Endelig må det undre, at efteruddannelse i kræftbehandling - områdets omfang og betydning taget i betragtning - ikke er et stående tilbud for alle specialer, tilbudt i et skema så den enkelte uddannelsessøgende, klinik og afdeling kan planlægge og opnå den ønskede kompetenceudvikling.

Reprints: Ivar Østergaard, Præstevænget 1, DK-8464 Galten.

Antaget den 14. januar 2002.

Aarhus Universitet, Institut for Almen Medicin.