Lænderygsmerter hos børn og unge

Uspecifikke lænderygsmerter hos unge i alderen 14-16 år forekommer næsten lige så hyppigt som hos voksne, og er ofte debuteret i de første skoleår. Andelen af unge med lænderygsmerter varierer i de refererede studier, bl.a. på grund af varierende brug af effektparametre, uensartet terminologi i de anvendte spørgeskemaer og forskelle i køns- og alderssammensætning.

Der synes at være sammenhæng mellem lænderygsmerter og risikofaktorer som meget lavt fysisk aktivitetsniveau, intensiv sportsudøvelse, arvemæssigt disponerende forhold i udvikling af diskusdegeneration, opvækstmiljøets psykosociale påvirkninger, tobaksforbrug samt fysisk belastende fritidsarbejde; dog er årsags-virknings-sammenhænge ikke afklarede. Der savnes undersøgelser af graden af morbiditet forbundet med børns og unges rygbesvær. Litteraturen på forebyggelsesområdet er sparsom og giver ikke grundlag for en målrettet indsats.

Forebyggelse af rygproblemer hos børn og unge forudsætter en udbygning af den eksisterende viden om risikofaktorernes betydning gennem en målrettet forskningsindsats.

Lænderygsmerter (LS) er almindeligt forekommende hos skolebørn fra 13-14 års alderen, men kan ses hos børn i 10-års-alderen (1).

LS hos børn og unge er én blandt flere prædiktorer for LS i voksenalderen (2). Relevante forebyggende tiltag hos børn/ unge må formodes at kunne mindske forekomsten af LS i disse aldersgrupper (primær forebyggelse) og medvirke til reduktion af risikoen for LS senere i livet. Identifikation af sandsynlige risikofaktorer er derfor en forudsætning for en målrettet forebyggende indsats.

Formålet med denne artikel er på baggrund af litteraturen på området at beskrive individuelle og eksterne risikofaktorer for LS hos børn og unge.

Referencerne er udvalgt på baggrund af en MEDLINE-søgning med ordene low back pain and adolescence/adolescent og low back pain and children, som resulterede i 1.070 referencer. Efter udelukkelse af kasuistikker, oversigtsartikler og breve samt artikler der omhandler terapi, arbejdsbetinget lænderygsygdom og undersøgelser på voksne resterede 61 epidemiologiske studier. Heraf er medtaget de 35 største studier med kontrolgruppe (22 tværsnitsstudier og 13 longitudinelle studier) samt tre interventionsstudier.

I denne artikel refererer LS til uspecifikke lænderygsmerter uden eksakt diagnose og med smertelokalisation svarende til lænderegion og korsryg.

Forekomst

I de epidemiologiske undersøgelser af forekomsten af LS hos børn og unge rapporteres helbredsmæssige udfald og morbiditet overvejende ved symptomforekomst og til dels funktionsniveau. Der er sjældent foretaget klinisk undersøgelse. Livstidsprævalensen for LS (LS på noget tidspunkt i levetiden) og punktprævalensen hos børn og unge varierer betydeligt i disse undersøgelser bl.a. pga. uensartede rapporteringsmuligheder (spørgeskemaformulering), forskellige typer af udfald og grupperinger af disse og summering af symptomgrader.

Sammenligneligheden begrænses af, at der i varierende omfang er kontrolleret for alder og køn. Derudover er den samlede betydning af selektionsbias vanskelig at kvantificere i denne indbyrdes sammenligning af kohorteundersøgelser, casekontrolundersøgelser og studier af åbne populationer.

Hos 14-årige angives livstidsprævalensen at være fra 30% til 67% (3-5). To studier viser en punktprævalens (LS den dag, spørgeskemaet blev udfyldt) på henholdsvis 9,8% og 5,3% (3, 5). Sværere LS (tilbagevendende eller daglige symptomer) fandtes hos 6-12% af en gruppe skolebørn i 10-16-års-alderen (6, 7). En dansk undersøgelse fandt sværere LS med en prævalens på 19,4%, signifikant hyppigst hos piger (5). Udstrålende smerter fra lænderyggen til under knæniveau forekom hos 14-32% af de børn, der angav rygsmerter, også hyppigst blandt piger (5, 8).

Sværere LS kan anskues ud fra forbruget af sundhedsydelser og ud fra symptomernes indvirkning på det fysiske aktivitetsniveau. Nogle studier viste, at ca. 15% af skoleeleverne med LS havde behov for lægekontakt og behandling (4, 9). Et andet studie viste, at 17% af skoleelever med LS begrænsede omfanget af deres fysiske aktivitet inden for det sidste år pga. rygbesvær (8) (Boks 1 ).

Risikofaktorer

Fysisk aktivitet og LS har været genstand for flere undersøgelser. Der er fundet sammenhæng mellem LS og dårlig fysisk form (5, 10), meget lavt fysisk aktivitetsniveau (9, 11) samt sportsudøvelse på konkurrenceplan (1, 3, 5). Almindelige idrætsaktiviteter, fx skolegymnastik, havde ikke påviselig beskyttende effekt mod LS (4, 10). I to forløbsundersøgelser var højt fysisk aktivitetsniveau (konkurrencesport) forbundet med øget risiko for LS (4, 12). Det kan ikke ud fra artiklerne afgøres, hvorvidt der var tale om rapportering af træningsømhed eller om sportsudøvelsen forværrede en eksisterende tilstand (Boks 2 ).

Sammenhæng mellem visse stillesiddende aktiviteter (pc, tv, video) og LS er fundet i nogle undersøgelser (1, 13-15), mens andre ikke har bekræftet det (16).

Hovedparten af danske unge i alderen 13-19 år har fritidsjob (5), ca. 1/3 angav at have et fysisk belastende job. I denne gruppe fandtes en relativt høj forekomst af LS (OR 1,95; 95% CI: 1,43-2,65).

En del undersøgelser viste, at piger hyppigere end drenge rapporterede LS (3, 10, 17, 18), andre modsagde det (2, 6, 9). Én undersøgelse viste, at rapportering af sværere LS var hyppigst hos piger (OR: 2,14, 95% CI 1,61-2,88) (5).

Forekomst af LS og symptomernes sværhedsgrad steg med stigende alder (4, 19). Den største stigning forekom i 12-14-års-alderen (19), hvilket kan være sammenhængende med vækstspurten (9).

Resultaterne af undersøgelser af forholdet mellem antropometriske mål og LS var modstridende. Enkelte studier fandt, at større truncushøjde og vægt var positivt korrelleret til LS (7, 9, 20). En tværsnitsundersøgelse påviste sikker sammenhæng mellem BMI >25 kg/m2 og sværere LS (5). Andre undersøgelser fandt ikke nogen sammenhæng mellem LS og vægt, BMI eller anisomeli (21, 22).

Genetisk arv. Ved undersøgelse af columna lumbalis med MRI (magnetic resonance imaging) fandtes graden af degenerative forandringer i diskus hos voksne monozygote tvillingepar at udvise en højere grad af samvariation end tilfældet var hos dizygote tvillingepar (23, 24). I en epidemiologisk undersøgelse af 12.900 tvillingepar fandtes flest par, hvor begge havde rygsmerter, blandt de monozygote (25). En nyere MRI-undersøgelse viste, at blandt patienter med rygsmerter fandtes sværere grad af diskusprotusion/diskusdegeneration i gruppen med familiær forekomst af operativt behandlet diskusprolaps (26). Nærmeste slægtninge til patienter, der er opereret for diskuslidelse, har op til fem gange forhøjet risiko for rygproblemer (27).

Flere undersøgelser har vist en sammenhæng mellem LS og daglig rygning (5), men en landsdækkende tvillingeundersøgelse af 29.424 personer i alderen 12-41 år bekræftede ikke dette fund (19). Der er ingen evidens for en kausal sammenhæng mellem tobaksrygning og rygsygdom. En forklaring på en sammenhæng kunne være, at tobaksrygning er et mål for generel negativ sundhedsadfærd og dermed et muligt forbindelsesled til LS.

De psykosociale opvækstbetingelser kan betinge, at børn af forældre med behandlingskrævende rygbesvær angiver mere rygbesvær end børn af rygraske forældre (10, 14). Muligvis kan visse familiemønstre præcipitere forstærket opmærksomhed rettet mod smerter, hvorved uhensigtsmæssig smertehåndtering fremmes (28). Der savnes en undersøgelse, som tester såvel hypotesen om den genetiske disposition til degenerativ ryglidelse som hypotesen om familiedynamik som et element, der fremmer karakteristiske smertemønstre.

I tværsnitsundersøgelser er der påvist en sammenhæng mellem flere funktionsmål og LS. Hase- og hoftefleksorstramning (6, 9, 10) hyperlordose samt svage bugmuskler (10) er positivt korreleret til LS, hvorimod der ikke er fundet association mellem LS og generel muskelstyrke (6, 21, 29) samt bevægeligheden i ryggen (11).

I forløbsundersøgelser er der ikke vist sammenhæng mellem udvikling af LS og statik og palpationsømhed, mobilitetsmål (4), holdningsanomalier (20, 30). Lav maksimal styrke ved rygfleksion (4, 8), nedsat fleksibilitet i lænden (4, 12) og asymmetri i truncus ved foroverbøjning (20) er forbundet med en øget hyppighed af LS ved senere opfølgning.

Forløbsundersøgelser af hasestramning (31-33) og hypermobilitet (9, 20, 34) har vist modstridende resultater, og det samlede billede er inkonklusivt.

Mb. Scheuermann opstår i vækstperioden fra 11- til 18-års-alderen. Prævalensangivelser varierer fra 8% til 30% afhængig af de diagnostiske kriterier (35). Tolv procent af 640 skolebørn havde Scheuermann-forandringer uden sammenhæng med LS i puberteten (2) (Boks 3 ).

Én procent af skolebørn har en skoliose, som hos 3 er behandlingskrævende, men det vides ikke i hvilket omfang forskellige grader af skoliose giver LS (36). Spondylolistese findes hos 6 af unge mennesker. Der er ikke evidens for at spondylolistese øger risikoen for LS hos børn og unge (2, 36). Et nyere opfølgningsstudie viste sammenhæng mellem lumbal diskusdegeneration påvist ved MRI og recidiverende LS hos 15- til 23-årige (30).

Forebyggelse

I et kohortestudie modtog 1.700 skolebørn undervisning i forebyggelse af ryglidelser (37). De børn, der huskede undervisningen, havde det laveste forbrug af sundhedsydelser, men var den gruppe, som havde højest LS-prævalens efter tre år (potentiel rapporteringsbias).

Et studie, der omfattede 46 børn, sammenlignede forekomsten af LS i skoleklasser med konventionelle møbler og i klasser med ergonomisk korrekte møbler. Ved etårsfollowup var der ikke forskel i selvrapporteret LS (38).

Det er vist, at 6.- 8. klasses skolebørn husker instruktion i løfteteknik og holdning i mindst 6-7 uger (39).

Diskussion og konklusion

LS er almindeligt forekommende hos børn og unge. Med den nuværende viden synes minimal fysisk aktivitet i fritiden, herunder stillesiddende aktiviteter, intensiv sportsudøvelse, familiær arv bl.a. udtrykt ved disposition til diskusdegeneration, psykosociale forhold, rygning og fysisk tungt fritidsarbejde at udgøre risikofaktorer for LS.

Årsagforholdene er dog ikke afklarede og den nuværende viden om ledsagende subjektiv og objektiv morbiditet i forbindelse med uspecifikt rygbesvær er utilstrækkelig til at dimensionere en passende forebyggende indsats. Kerneproblemet er vanskeligt at indkredse i de gennemgåede tværsnitsundersøgelser, bl.a. fordi kun et fåtal af studiegrupperne er kontrolleret for mulige konfoundere.

Betydningen af de enkelte faktorer er ikke tilstrækkeligt belyst, og ingen enkelt risikofaktor kan betegnes som hovedansvarlig for sygdomsudviklingen. Årsagen er formentlig multifaktoriel med samspillet mellem risikofaktorer som bestemmende for rygsundheden.

Eksponeringsforhold af enhver karakter vil i sagens natur være særdeles vanskelige at afklare i grupper af børn og unge, hovedsagelig fordi selve rapporteringsprocessen er uvant og risikoen for recall- bias må vurderes at være stor som følge deraf. En nærmere undersøgelse af årsags-virknings-sammenhænge forudsætter et kohortedesign, der omfatter detaljerede eksponeringsstudier. Herved reduceres risikoen for, at prognostiske og ætiologiske faktorer forveksles. Højest mulig sammenlignelighed mellem fremtidige undersøgelser forudsætter konsensus om, hvilke metoder der må anses for at være pålidelige samt detaljeret metoderapportering som udgangspunkt.

De få interventionsforsøg på området har kort followup; de anvendte interventionsmetoder har ikke medført, at hyppigheden af LS hos børn og unge mennesker er blevet nedbragt.

Billeddiagnostisk foreligger der kun begrænset viden. De mest almindelige røntgenforandringer synes af minimal betydning for senere udvikling af LS. Nyere MRI-metoder vil antagelig kunne afsløre klinisk betydende diskusdegeneration med større sikkerhed og dermed måske være med til at påvise en årsagssammenhæng på længere sigt.

På nuværende tidspunkt er der ikke fundet en valid forklaring på den hyppighed, hvormed uspecifikt rygbesvær rapporteres. Som følge af en tendens i tiden øges rapporteringstendensen antageligt i vort samfund i disse år inden for navnlig muskuloskeletalt besvær, hvilket kunne være en del af forklaringen på den høje forekomst af subjektivt rygbesvær hos børn og unge. Denne tendens kunne have sin rod i en ændret sundheds- og sygdomsopfattelse, hvor relativt beskedne gener opfattes som uacceptable.

Det er lykkedes at indkredse enkelte vigtige risikofaktorer, men fortsat findes der kun beskeden viden om de enkelte faktorers betydning for udvikling af LS og om virkningsmekanismerne. Denne viden bør udbygges gennem en målrettet forskningsindsats, hvor risikofaktorernes betydning søges afdækket gennem interventionsstudier.

Niels Erik Ebbehøj, arbejds- og m iljømedicinsk klinik, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: ne01@bbh.hosp.dk

Antaget den 13. juli 2001.

H:S Bispebjerg Hospital, arbejds- og miljømedicinsk klinik, H:S Amager Hospital, reumatologisk klinik, Centralsygehuset i Næstved, reumatologisk afdeling, og Amtssygehuset i Glostrup, arbejdsmedicinsk klinik.

Denne artikel bringes som led i Ugeskrift for Lægers serie i anledning af Bevægeapparatets Årti.

Nedenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 39 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.

Litteratur