Landsdelsfunktion i thyroideakirurgi

Introduktion: Kirurgiske thyroidealidelser inddeles i Sundhedsstyrelsens »Vejledning vedrørende lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet« i en basiskirurgisk funktion og en landsdelsfunktion. Formålet med denne opgørelse er dels at belyse kvaliteten af den thyroideakirurgiske funktion i en afdeling med landsdelsfunktion, dels at sammenligne operationsindikationer og kirurgiske komplikationer hos patienter henvist til henholdsvis basis- og landsdelskirurgi.

Materiale og metoder: Retrospektiv analyse af 570 konsekutive thyroideaoperationer foretaget på en afdeling med landsdelsfunktion i thyroideakirurgi i perioden fra den 1. januar 1994 til den 31. december 1998.

Resultater: Operationsindikationen var stor multinodøs struma hos ca. 40% af henviste til landsdelsfunktionen og recidivstruma hos ca. 35%. Blandt basispatienter var indikationen solitær kold knude hos 61% og multinodøs struma hos 29%. Komplikationer i form af efterblødning forekom signifikant hyppigere efter landsdelsoperation end efter basisoperation, mens der ikke var signifikant forskel på forekomsten af stemmebåndsparese og permanent hypokalkæmi.

Diskussion: Opgørelsen bekræfter en øget risiko for komplikationer ved operation af de lidelser, der i Sundhedsstyrelsens vejledning anbefales henvist til en afdeling med landsdelsfunktion, og yderligere, at patienter, der henvises til landsdelsfunktionen, i vid udstrækning er omfattet af Sundhedsstyrelsens definition. Forekomsten af komplikationer i opgørelsen er på linje med resultater fra udenlandske specialafdelinger.

Sundhedsstyrelsens »Vejledning vedrørende lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet« fra 2001 [1] definerer de benigne kirurgiske thyroidealidelser, der omfattes af landsdelsfunktionen og anbefales henvist til en specialeafdeling i thyroideakirurgi. Landsdelsopgaver inden for disciplinen består af de forventet komplicerede thyroideaoperationer såsom recidivstruma, særlig stor struma, herunder intratorakal struma, struma med stemmebåndslammelse, kronisk thyroiditis, thyroideakirurgi hos børn og thyroideacancer. Operationer for forventet ukomplicerede thyroidealidelser anbefales varetaget på få amtslige kirurgiske afdelinger med ekspertise på området.

Baggrunden for vejledningen var spredning af strumakirurgien på mange afdelinger med få strumaoperationer årligt [2]. Desuden har man i opgørelser påvist en øget komplikationsfrekvens ved operation af stor struma, operation for hypertyrose og ved recidivoperationer [3]. Målet med vejledningen var derfor at øge muligheden for samling af specialekspertisen og forbedre den generelle ekspertise på landsplan for benign thyroideakirurgi. I vejledningen anslås, at 150-200 operationer for benign thyroidealidelse årligt må henregnes til den særlige risikogruppe.

Resultaterne af forventet ukompliceret thyroideakirurgi er analyseret af flere inden for de senere år [4-8]. Derimod mangler der en analyse af resultaterne af forventet kompliceret thyroideakirurgi baseret på et nyere dansk materiale fra en specialafdeling, ligesom det er uvist, hvorledes Sundhedsstyrelsens vejledning om visitation administreres. Den seneste op-gørelse stammer fra et fynsk materiale om patienter, der blev opereret i 1980'erne. Siden er der sket ændringer af den kirurgiske strategi og teknik [9].

Formålet med den foreliggende opgørelse er at analysere henvisningsindikationer og operationskomplikationer hos patienter, der henvises til forventet kompliceret og ukompliceret formodet benign thyroideakirurgi på en afdeling med landsdelsfunktion. Yderligere vurderes de i Sundhedsstyrelsens vejledning anførte risikofaktorers betydning for komplikationshyppigheden.

Materiale og metoder

Opgørelsen omfatter formodet benign thyroideakirurgi på H:S Rigshospitalets endokrinkirurgiske klinik i femårsperioden 1994-1998. Klinikkens optageområde har i hele perioden omfattet ca. 1,8 mio. personer i det østlige Danmark. Basisfunktionen omfattede i periodens første del, fra den 1. januar 1994 til den 31. august 1996, ca. 70.000 borgere i det indre København, og i periodens sidste del, fra den 1. september 1996 til den 31. december 1998, ca. 600.000 borgere i Københavns og Frederiksberg Kommuner (H:S). Efter den 1. september 1996 udføres der på afdelingen ca. 180 strumaopera- tioner årligt.

Samtlige patienter er visiteret til operation efter medicinsk endokrinologisk udredning. Den operative strategi har i hele perioden uændret været lobektomi og kontralateral subtotal resektion hos hypertyroide patienter og eutyroide patienter med bilateral nodøs struma. Eutyroide patienter med unilateral patologi har fået foretaget lobektomi.

Den anvendte operationsteknik har været konventionel eksploration med visuel identifikation af gll. parathyroideae og af nn. recurrentes. Der har ikke været anvendt hjælpemidler til identifikation af disse strukturer som f.eks. lupbriller, operationsmikroskop eller nervestimulator.

Samtlige patienter har præ- og postoperativt fået foretaget laryngoskopi, idet dog 11 patienter, der har fået foretaget isthmusresektion, ikke har fået foretaget postoperativ laryngoskopi. Operationerne er i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning kategoriseret enten som landsdelsoperationer (amtspatienter samt recidivoperationer fra eget optageområde) eller som basisoperationer. Komplikationerne er relateret til operationsindikationen (hypertyrose, solitær knude, multinodøs struma eller recidiv efter tidligere operation) samt til operationens omfang baseret på vægten af fjernet strumavæv.

Perioperative variable omfatter frekvensen af reoperation på grund af forsinket sårblødning og infektion, postoperativ S-calciumkoncentration samt forbigående og permanent postoperativ stemmebåndsdysfunktion. Hypokalkæmi er registreret som komplikation ved behov for postoperativt kalktilskud. Data er indsamlet retrospektivt fra skematiserede journalregistreringer. Oplysninger om patienter, der ved afslutning fra afdelingen var i behandling for hypokalkæmi, er indsamlet fra kontrollerende medicinsk endokrinologiske afdelinger i januar 2001.

Til vurdering af forskelle i komplikationsrisici er der anvendt χ2 -test med Yates korrektion, p-værdier < 0,05 er anset som sign ifikante.

Resultater

I perioden fra den 1. januar 1994 til den 31. december 1998 fik 569 patienter foretaget 570 strumaoperationer. En patient blev opereret to gange for unilateral nodøs struma. Af de i alt 570 operationer er 239 (42%) registreret som landsdelsoperation, mens 331 (58%) er registreret som basisoperation.

Alders- og kønsfordeling fremgår af Tabel 1 . Patienter henvist som led i landsdelsfunktionen var mediant ti år ældre end patienter henvist til basiskirurgi. Det ses, at der hevistes dobbelt så mange mænd til landsdelskirurgi som til basiskirurgi.

Operationsindikationer, fordelingen af de udførte opera- tioner samt antallet af recurrensnerver udsat for risiko (NAR) fremgår af Tabel 1. Hos 12% var indikationen toksisk struma, mens 39% havde solitær knude. Lobektomi var det hyppigste indgreb (52%), mens isthmusresektion blev foretaget hos 2%. Den mediane strumavægt var 51 g (spændvidde: 3-730 g).

Hos patienter henvist til basiskirurgi var den hyppigste årsag atoksisk solitær thyroideaknude (61%), mens denne indikation var sjælden blandt patienter henvist til landsdelsoperation (11%). Den mediane vægt af reseceret strumavæv hos landsdelspatienter med solitær thyroideaknude var 40 g (spændvidde: 5-173 g), mens den hos basispatienter var 24 g (spændvidde: 3-280 g).

Hos patienter henvist til landsdelskirurgi var indikationen multinodøs struma hos 74%, heraf halvdelen for recidiv efter tidligere operation.

Ved fem af de 570 operationer (0,88%) blev der foretaget partiel sternotomi. Den mediane vægt af resektatet ved disse fem operationer var 240 g (spændvidde: 180-300 g). Alle havde normal postoperativ laryngoskopi og parathyroideafunktion. Alle fem var henvist som led i landsdelsfunktionen, heraf tre med recidivstruma.

Af de 70 hypertyreoide patienter havde 50 Graves' sygdom. Heraf blev 35 patienter opereret under dække af beta-blokade, og seks fik herudover perioperativ profylaktisk steroidbehandling på grund af oftalmopati.

Cancer thyroideae blev konstateret hos 28 patienter. I 24 tilfælde var den primære operation definitiv, mens fire patienter fik udført supplerende kontralateral lobektomi.

Komplikationerne blev vurderet dels på baggrund henvisningskategori (landsdelsoperation hhv. basisoperation) (Tabel 2 ), dels på baggrund af operationsindikation (Tabel 3 ) og dels på baggrund af operationens omfang (resektatets vægt) (Tabel 4 ).

Ti patienter (1,8%) fik blivende operationsfølger. Hos seks opstod permanent unilateral stemmebåndslammelse (0,7% af NAR), og fire udviklede postoperativt permanent hypokalk-æmi (0,7%) (Tabel 2). Risikoen for varig påvirkning af stemmefunktionen og permanent hypokalkæmi var ikke signifikant øget hos patienter, der var henvist som led i landsdelsfunktionen (p=0,3 hhv. p=0,06) (Tabel 2), og endvidere uafhængig af operationsindikation og strumastørrelse (Tabel 3 og Tabel 4).

Enogfyrre patienter (7,2%) havde forbigående komplikationer, heraf 18 (2,2% af NAR) med stemmebåndsdysfunktion og tolv patienter med behov for kalktilskud i det umiddelbare postoperative forløb. Hypokalkæmi forekom hyppigere efter operation for hypertyrose, men bortset herfra var de forbi- gående komplikationer ikke signifikant relateret til hverken henvisningsgruppe, diagnose eller strumastørrelse.

Ni patienter (1,6%) blev akut reopereret på grund af efterblødning med størst risiko (p = 0,01) efter landsdelsoperation, heraf tre tilfælde henvist til recidivoperation, to for toksisk struma, to for operation for stor multinodøs struma (medianvægt 360 g) og en for solitær kold knude. I gruppen henvist til basisoperation blev en patient af 331 reopereret for forsinket sårblødning. Ingen patienter døde i thyroideakirurgisk forløb.

De 570 operationer blev udført af i alt syv speciallæger med forskellig erfaring i thyroideakirurgi.

Landspatientregisteret har i toårsperioden 1997-1998, efter H:S-sammenlægningen, registreret i alt 511 thyroideaopera- tioner foretaget på østdanske amtslige kirurgiske afdelinger uden for Københavns Amt og H:S. I samme periode blev 102 operationer foretaget som led i klinikkens landsdelsfunktion efter henvisning fra de samme amter, således at 16,6% af den amtslige østdanske thyroideakirurgi uden for Københavns Amt og H:S er udført under landsdelsfunktionen.

Diskussion

Sundhedsstyrelsens retningslinjer for henvisning af patienter med benigne kirurgiske thyroidealidelser er bredt formuleret og overlader i vidt omfang til de henvisende instanser at beslutte, hvilke patienter man vil henvise til landsdelsafdeling. Kun patienter med recidivstruma bør ifølge vejledningen i alle tilfælde henvises til operation på afdeling med landsdelsfunktion.

I opgørelsen adskiller gruppen af patienter, der er henvist til landsdelsoperation, sig på en række punkter fra den gruppe, der er henvist til basisoperation.

Medianalderen var ti år højere i gruppen af landsdelspatienter. Baggrunden herfor kan ikke analyseres ud fra de foreliggende data, men 38% af patienterne var opereret tidligere, og en del patienter var i en periode behandlet medicinsk, hvilket har udsat operativ behandling.

De hyppigste indikationer for henvisning til landsdelsoperation var recidivstruma og multinodøs atoksisk struma. Den sidstnævnte diagnosegruppe ses at være selekteret, idet landsdelspatienter mediant får fjernet dobbelt så meget strumavæv (174 g) som patienter henvist til basisoperation med samme indikation (92 g).

Indikationen hypertyrose forekommer med samme hyppighed i de to grupper. Patienter med mb. Graves har haft et langt præoperativt medicinsk forløb, og landsdelspatienterne er yderligere karakteriseret ved stor struma, idet strumaresektatets vægt mediant er 107 g hos de toksiske landsdelspatienter mod 72 g hos basispatienter.

Vurderet ud fra operationsindikation og resektatvægt må det således konkluderes, at henvisninger til landsdelsfunktionen falder i tråd med intentionerne i Sundhedsstyrelsens vejledning, ligesom også andelen af amternes thyroideakirurgi, der henvises til landsdelsoperation, ca. 16%, er i overensstemmelse med forventningerne i vejledningen.

Opgørelsen af komplikationerne bekræfter, at de kirurgiske thyroidealidelser, som Sundhedsstyrelsen henregner under landsdelsfunktionen, er belastet af en øget risiko for operative komplikationer (Tabel 2) i form af sen postoperativ blødning, hvorimod der ikke er signifikant øget risiko for varig stemmebåndspåvirkning og blivende hypokalkæmi.

Evalueringen af operationsindikationen (Tabel 3) som risikofaktor viser, at hypertyroide patienter har høj risiko for forbigående postoperativ hypokalkæmi. Årsager hertil er formentlig den genopbygning af knoglernes kalkindhold, der sker, når den hypertyroide tilstand ophæves, men også fridissektion og manipulering af parathyroideaekirtlerne kan medføre forbigående hypokalkæmi. Herudover viser opgørelsen en relativ stor risiko for efterblødning efter operation for hypertyrose. Risiko for læsion af recurrensnerverne er i opgørelsen ikke øget ved operation for hypertyrose.

Operation for solitær kold knude er i opgørelsen behæftet med overordentlig få blivende komplikationer, idet én patient (0,5%) postoperativt havde blivende ensidig stemmebåndsparese.

De fire tilfælde af varig recurrensbeskadigelse efter operation for multinodøs struma (1,1% af NAR) blev konstateret efter operation for intratorakal struma (median præparatvægt 181 g). De r var ikke øget risiko for hverken hypokalkæmi eller efterblødning efter operation for multinodøs struma.

Størst risiko for komplikationer findes i de fleste opgørelser efter operation for recidivstruma. Dette er ikke tilfældet i denne opgørelse, hvor vi fandt ét tilfælde af blivende recurrenslæsion (0,8% af NAR), mens tre patienter (3,3%) blev re-opereret for efterblødning.

Opgørelsen af strumastørrelsens betydning for komplika-tionsrisikoen (Tabel 4) viser, at risikoen for forsinket blødning og læsion af recurrensnerverne stiger med vægten af reseceret mængde strumavæv, hvilket er i overensstemmelse med tidligere opgørelser [3]. Risikoen for hypokalkæmi synes derimod at være uafhængig af strumastørrelsen.

Sammenligninger mellem opgørelser af komplikationshyppigheder efter benign strumakirurgi vanskeliggøres af forskelle i anvendt operationsstrategi og -teknik, patientsammensætning, målemetoder og definitioner. I en tysk multicenteropgørelse, der omfattede 7.266 strumaoperationer [10], der blev foretaget i 1998, evaluerede man i en multivariat analyse 73 hypotetiske risikofaktorers betydning for komplikationer ved strumakirurgi, og disse kan anvendes som målestok for den nuværende standard af kirurgisk behandling af thyro- idealidelser. Også i denne opgørelse fandt man en øget risiko for recurrenslæsion efter operation for stor struma og ved recidivkirurgi og for hypokalkæmi efter operation for hypertyrose og recidivoperation. Forekomsten af de registrerede komplikationer er i den her foreliggende opgørelse sjældnere end i den anførte multicenteropgørelse.

Hvorvidt Sundhedsstyrelsens vejledning har haft betydning for forekomsten af komplikationer efter »tung« thyro-ideakirurgi kan kun belyses indirekte. Fem danske afdelinger med 18-60 thyroideaoperationer årligt har publiceret resultater efter basisoperationer foretaget efter vejledningens ikrafttræden [4-8]. Disse opgørelser angiver komplikationsrater for efterblødning på mellem 1,6% og 5,3%, for permanent hypokalkæmi på mellem 0% og 2,0% og for permanent recurrens-parese på mellem 0% og 3%.

Samlingen af den kirurgiske behandling af thyroidealidelser i H:S i 1996 har medført en funktion, der varetager ca. 180 strumaoperationer og ca. 80 parathyroideaoperationer årligt. Denne efter danske forhold høje operationsaktivitet giver mulighed for uddannelse af yngre kirurger i strumakirurgi, samtidig med at man sikrer vedligeholdelsen af en høj grad af kirurgisk ekspertise med lav komplikationsfrekvens til følge [11].

Esbern Friis, Endokrin- og Mammakirurgisk Klinik CE 3104, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 6. maj 2003.

H:S Rigshospitalet, Hoved-Ortocenteret, Endokrin- og Mammakirurgisk Klinik CE.