Langtidsbehandling med spinal cord-stimulation hos en patient med kronisk regionalt smertesyndrom type 1 og fantomsmerter efter amputation

Udvikling af stump- og fantomsmerter efter amputation hos patienter med kronisk regionalt smertesyndrom (CRPS) er hyppigt forekommende. Stumpsmerter er typisk recidiv af CRPS, og mulighederne for farmakologisk smertelindring er ofte begrænsede. Spinal cord - stimulation (SCS) har en veldokumenteret smertelindrende virkning hos disse patienter. Denne kasuistik beskriver en succesfuld langtidsbehandling med SCS hos en patient, der havde CRPS og fik foretaget to amputationer på højre ben. Farmakologisk smertebehandling og guanethidinblokade havde vist sig at være ineffektive.

Efter amputation synes patienter med kronisk regionalt smertesyndrom (CRPS, tidligere refleksdystrofi) at have en høj risiko for at få såvel fantomsmerter som recidiv af CRPS. Farmakologisk smertebehandling er ofte utilstrækkelig, og det kan være en betydelig udfordring at sikre patienten en acceptabel livskvalitet.

I denne kasuistik redegøres der for en succesfuld behandling med lumbal spinal cord-stimulation (bagstrengsstimulation) hos en patient med CPRS og smertefuldt fantomsyndrom efter en amputation.

Sygehistorie

En tidligere rask mand, født i 1962, havde i forbindelse med en arbejdsulykke i 1991 pådraget sig en fraktur af højre 5. metatars ved fald ned ad en trappe. Der blev anlagt en gipsbandage, og patienten genoptog efterfølgende sit arbejde, men opnåede ikke fuldt funktionsniveau. I de næste to et halvt år var der persisterende smerter og sensoriske forstyrrelser i højre fod. Ved en røntgenoptagelse blev der konstateret pseudoartrose, og der blev foretaget pseudomenisk operation i højre talokruralled. Herefter tiltog smerterne, og der udvikledes bensår, hævelse og cyanose af højre crus og fod, hvilket er foreneligt med kronisk regionalt smertesyndrom type I (CRPS I). Der blev foretaget sympatikusblokade og guanethidinblokade, begge uden varig effekt. Patienten blev henvist til en smerteklinik i 1996. Hans ben var da akut truet, og der blev foretaget knæeksartikulation. Efter amputationen fik patienten fantomsmerter og stumpsmerter med cyanose og ødem. En systematisk afprøvning af farmakologiske behandlingsmuligheder var ligesom sympatikusblokader og lumbal sympatektomi uden effekt. I 1997 påbegyndtes kontinuerlig elektrisk spinal cord-stimulation (SCS), der havde en eklatant effekt på patientens smerter. Behandling med SCS blev suppleret med depotmorphin, ketobemidon og gabapentin.

I 1999 havde patienten et faldtraume og pådrog sig et sår på amputationsstumpen. En infektion nødvendiggjorde en hoftenær amputation af femur med en efterfølgende forværring af fantom- og stumpsmerterne. På grund af ændret smertelokalisation blev en ny elektrode til SCS implanteret med godt resultat (Figur 1). Forbruget af opioider kunne nedtrappes til et minimum og gabapentin blev seponeret. Effekten af SCS var stabil frem til efteråret 2004, hvor stimulationsenhedens strømkapacitet var opbrugt, og patientens forbrug af ketomibedon hurtigt var blevet øget til 75 mg dagligt. Der blev efterfølgende foretaget en ukompliceret udskiftning af stimulationsenheden, og medicinforbruget normaliseres. Ved en ambulant kontrol 12 måneder senere var patienten fortsat tilfredsstillende smertelindret.

Diskussion

Forekomsten af svære fantomsmerter og stumpsmerter er opgjort til 5-10% [1]. Udviklingen af fantomsmerter efter amputation synes at forekomme hyppigere hos patienter med CRPS. I et studie med 28 amputerede patienter med CRPS fik 71% kroniske fantomsmerter, og recidiv af CRPS forekom hos 92% [2]. Patienter med CRPS, der på eget initiativ ønsker amputation, er dog ofte tilfredse med behandlingen trods smerterecidiv [2].

Patogenesen til CRPS er ufuldstændigt belyst, men synes at involvere en sympatikusdysfunktion [2-4]. SCS sker ved elektrisk stimulation af medulla. Stimulationen sker fra en pulsgenerator, der er implanteret subkutant, til en eller flere elektroder placeret epiduralt. Patienten kan med en fjernbetjening selv tænde og slukke for stimulationen og ændre intensiteten. Effekten af SCS til patienter med CRPS er veldokumenteret med acceptabelt respons hos 67% og en fordelagtig omkostningseffektivitetsprofil sammenlignet med konventionel terapi [3]. Mekanismen bag den smertebrydende effekt af SCS ved CPRS er ukendt, men sympatikusblokering synes at være en mulighed [4], en anden faktor kan være øget gamma-amino butyric acid (GABA)-medieret spinal hæmning af smerteimpulser [5].

Hos den her omtalte patient udvikledes der over flere år kronisk regionalt smertesyndrom type 1 (CRPS 1) efter en mindre fraktur og efterfølgende operative indgreb. De to efterfølgende amputationer var i begge tilfælde ledsaget af en forværring af patientens kroniske smerter, hvilket må opfattes som recidiv af CRPS. Den manglende effekt ved den systematiske afprøvning af farmakologisk terapi bekræfter opfattelsen af, at patienter med CRPS er vanskelige at smertebehandle. Effekten af SCS hos denne patient blev påvist, da strømkapaciteten var opbrugt.

I Danmark er SCS ikke et primært terapivalg til patienter med recidiv af kronisk regionalt smertesyndrom efter amputation, men det kan trods ulemper i form af et eller flere operative indgreb være et brugbart alternativ til en ellers intraktabel smertetilstand.

Thomas Peter Enggaard, ESES enheden, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling V, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: thomas.peter.enggaard@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 2. oktober 2006

Interessekonflikter: Ingen