Langtidshukommelse for fødesmerte

Formål: At undersøge hvorledes kvinder vurderede fødesmerte 14-21 måneder efter fødslen sammenlignet med to dage efter fødslen.

Materiale og metoder: I alt 141 kvinder udfyldte en visuel analogskala (VAS 1) på andendagen efter fødslen. Kvinder, som fødte præmaturt, havde en flerfoldsfødsel, fik epiduralanalgesi under fødslen, eller hvis barn blev indlagt på et neonatalafsnit, blev ekskluderet. Efter 14-21 måneder udfyldte kvinderne den samme visuel analogskala (VAS 2), uden at de havde adgang til den oprindelige besvarelse. Visuel analogskala-scorerne blev analyseret med henblik på udvikling og præcision. Tillige blev visuel analogskala-scoren relateret til udvalgte obstetriske data.

Resultater: Der blev returneret 115 besvarelser (82%). Ud af 20 kvinder, som havde fået pethidin under fødslen, angav 13 højere VAS 2 end VAS 1 (65%). Dette var kun tilfældet for 27 af 95 kvinder, som ikke havde fået pethidin (28%) (p = 0,003). Tilsvarende angav 35% af de pethidinbehandlede kvinder, at VAS 2 - VAS 1 >1 mod 13% blandt de ikkepethidinbehandlede kvinder (p <0,05). I gennemsnit angav de pethidinbehandlede kvinder en øgning i visuel analogskala på 1,13, mens de ikkepethidinbehandlede kvinder angav et fald på 0,81 (p <0,01). Ingen andre af de udvalgte obstetriske parametre kunne relateres signifikant til visuel analogskalaen.

Diskussion: Med tiden synes genkaldelsen af fødesmerter at reduceres. Det gælder dog ikke, hvis kvinden har fået pethidin under fødslen, idet disse kvinder genkaldte fødesmerterne som mere intense end beskrevet to dage efter fødslen. Hvis dette fund bekræftes i andre undersøgelser, bør pethidin ikke bruges under fødsler.

Intensiteten af smerte i forbindelse med fødsler har været i fokus i talrige undersøgelser, men i hovedparten af disse har formålet været at vurdere effekten af smertebehandling givet intra partum. Enkelte undersøgelser omhandler dog langtidsgenkaldelsen af fødesmerte. Cogan et al sammenlignede en smertescore fra selve dagen for fødslen med den smertescore, som kunne genkaldes efter en, tre og seks måneder. Efter seks måneder var smertescoren identisk med den oprindelige smertescore (1). I modsætning hertil fandt Niven & Brody en dårlig hukommelse for fødesmerte efter 3-4 år, men i denne undersøgelse fokuserede man primært på smertekvaliteten (2). I atter andre undersøgelser fandt man en forskel på smertescoren vurderet under selve fødslen og smertescoren vurderet bare 48 timer post partum (3, 4). Sådanne forskelle er åbenlyst af stor betydning, når man ønsker at vurdere effekten af medicinsk eller psykoprofylaktisk smertebehandling. Vi har derfor fundet det af interesse at undersøge, hvorledes en gruppe kvinder, som tidligere havde afgivet en smertescore to dage post partum, vurderede deres fødesmerte efter 14-21 måneder.

Materiale og metoder

I en tidligere undersøgelse undersøgte man sammenhængen mellem førstegangsfødendes vurdering af smerte under fødslen og fosterets vægt (5). På andendagen efter fødslen udfyldte kvinderne en visuel analogskala (VAS), hvor 0 betegnede »ingen smerte overhovedet«, mens 10 betegnede »den værst tænkelige smerte«. Skalaen var en 10 cm lang streg, hvor kun 0 og 10 var markeret.

Under fødslen modtog kvinderne smertebehandling efter afdelingens sædvanlige retningslinjer. Der blev ikke rutinemæssigt givet analgetika, men kun efter individuel vurdering. Den mulige medicinske behandling bestod af lattergas, pethidin 75-100 mg i.m. én gang i udvidelsesfasen samt pudendusblokade i uddrivningsfasen. Atten kvinder, som fik anlagt epiduralblokade, blev ekskluderet fra undersøgelsen. De øvrige eksklusionskriterier var præmatur fødsel, tvillingefødsel, eller hvis barnet blev overført til et neonatalafsnit, inden den primære VAS var udfyldt.

Alle kvinder, som havde besvaret VAS i den primære undersøgelse (5), fik 14-21 måneder post partum tilsendt et identisk materiale med henblik på en gentagelse af smertescoringen. Såfremt kvinden ikke svarede, blev der fremsendt en rykker efter ca. tre uger. Den derved angivne smertescore (VAS 2) blev sammenholdt med den primære smertescore (VAS 1). Som i den primære undersøgelse udfyldtes en VAS for fødslens første, anden og tredje fase samt for fødslen som helhed. Da VAS for fødslen som helhed viste de samme associationer til de øvrige data, som VAS for fødslens delfaser gjorde, vises her kun analysen af VAS for fødslen som helhed.

Smertescorerne blev analyseret med tre forskellige indfaldsvinkler. Ved den første metode beregnede man, hvor mange kvinder der genkaldte smerten som mere intens end ved den primære undersøgelse (VAS 2 > VAS 1). Ved den anden metode bedømte man præcisionen i smertegenkaldelsen, der bedømtes som overestimeret (VAS 2 - VAS 1 >1), underestimeret (VAS 2 - VAS 1 < -1) eller præcis (-1 ≤ VAS 2 - VAS 1 ≤1). Ved den tredje metode beregnede og sammenlignede man gennemsnittet af VAS 2 - VAS 1 i forskellige grupper af fødende.

Forskellen mellem VAS 2 og VAS 1 blev endelig relateret til udvalgte obstetriske data, der var udtrukket fra en lokal obstetrisk database. De undersøgte obstetriske parametre var instrumentel fødsel, fostervægt, varigheden af uddrivningsfasen, brug af pethidin og brug af pudendusblokade.

Den statistiske analyse blev udført med Fishers eksakte test (metode 1) (6) eller χ2 -test (metode 2). Ved metode 3 blev der taget højde for, at man ved subtraktion af VAS 1 fra VAS 2 kun vil kunne opnå værdier mellem 0 - VAS 1 og 10 - VAS 1. Man benyttede derfor maximum likelihood -metoden (7) med den observerede værdi for VAS 2 - VAS 1 som betinget normalfordelt i det anførte interval (- VAS 1) til (10 - VAS 1). I det følgende betegnes den hertil hørende ubetingede normalfordeling som den ulimiterede skala, svarende til at differencen ikke begrænses.

Resultater

Der indgik 141 kvinder i det primære studie; af disse blev 26 forløst instrumentelt. Fra denne basispopulation returnerede 115 kvinder VAS tilhørende den herværende undersøgelse (82%). Kvinder, som ikke besvarede VAS 2, havde en gennemsnitsværdi for VAS 1 på 6,9. Den tilsvarende værdi for kvinder, som besvarede VAS 2, var 6,1 (NS). Kvinder, som fik pethidin under fødslen, udgjorde 21% af gruppen, som ikke besvarede VAS 2, mod 17% af gruppen, som besvarede VAS 2 (NS).

Sammenhængen mellem VAS 2 og VAS 1 ses i Fig. 1 . Ved ingen af de tre analysemetoder fandt man en sammenhæng mellem ændringen i VAS og instrumentel fødsel, brug af pudendusblokade, fostervægt eller varigheden af fødslens anden fase.

Der var 13 af 20 kvinder (65%), som havde fået pethidin, der angav VAS 2 højere end VAS 1. Dette var kun tilfældet for 27 af 95 kvinder (28%), som ikke havde fået pethidin (p = 0,003).

Tabel 1 viser overensstemmelsen mellem kvindernes VAS 2 og VAS 1. Der var en tendens til, at kvinderne underestimerede smerteintensiteten eller genkaldte den præcis, men signifikant flere kvinder, som havde fået pethidin, overestimerede smerten ved genkaldelsen.

Såfremt kvinden fødte uden at have fået pethidin, fandtes et fald i smertescoren udtrykt som VAS 2 - VAS 1 på 0,81 cm på en ulimiteret skala, mens VAS 2 bedømtes som 1,13 cm højere end VAS 1, hvis kvinden havde fået pethidin (p <0,01).

Der fandtes ikke signifikante sammenhænge mellem andre af de undersøgte obstetriske parametre og præcisionen eller gennemsnittet af VAS 1 og VAS 2.

Diskussion

Smerte under en fødsel er såvel akut som intens, men udbyttet - det nyfødte barn - er indiskutabelt et positivt resultat, der kan influere positivt på kvindens selvværd (8). Herved adskiller fødesmerter sig fra smerter, der er forårsaget af fx et akut myokardieinfarkt, og det er vanskeligt at drage slutninger om opfattelsen og genkaldelsen af fødesmerter ud fra viden om smerter, der er udløst af anden årsag. Sisk et al fandt, at patienter, som undergik tandkirurgi, var i stand til at genkalde sig smerteintensiteten temmelig nøjagtigt efter flere år (9). Efter 12-24 måneder havde 56% af patienterne en præcis genkaldelse af den kirurgiske smerte; 18% underestimerede og 33% overestimerede smerten. Det er i modsætning til vore data, hvor der var en tendens til at underestimere fødesmerterne ved genkaldelsen. Den stabile eller let underestimerende smertegenkaldelse er også set i andre undersøgelser (10, 11).

Der findes flere faktorer, som angives at kunne modulere opfattelsen af fødesmerter, om end der næppe er konsensus om de tilgrundliggende mekanismer. Moderens alder (12), paritet (12), BMI (13), fødselsforberedelse (14), frygt for fødslen (15) samt etnisk oprindelse (16) er således blevet nævnt, hvorimod fostervægten noget overraskende ikke synes at influere på kvindens vurdering af fødesmerten (5). I sidstnævnte undersøgelse fandtes der heller ikke sammenhæng mellem fødesmerte og BMI, moderens alder, varigheden af uddrivningsfasen eller behovet for instrumentel forløsning (5). I den herværende undersøgelse fandt vi, at heller ikke langtidshukommelsen for fødesmerter var relateret til nogen af de undersøgte parametre bortset fra brug af pethidin under fødslen.

Talrige undersøgelser omhandler effektiviteten af opioider til smertebehandling under fødslen, men så vidt vides har endnu ingen undersøgt sammenhængen mellem brug af opioider og langtidshukommelsen for fødesmerter. I den herværende undersøgelse fandt vi en signifikant forskel på smertegenkaldelsen, alt efter om kvinden havde fået pethidin under fødslen eller ej. Ikke overraskende angav kvinder, som havde haft brug for pethidin, en høj VAS-score to dage efter fødslen, men også efter 14-21 måneder angav de en vedvarende høj VAS-score. Tillige var der signifikant flere pethidinbrugere, som overestimerede den genkaldte smerte sammenholdt med den oprindeligt angivne. I det mindste to forklaringer kan tænkes på dette. Pethidinbehandlede kvinder kunne adskille sig signifikant fra ikkepethidinbehandlede kvinder fx med hensyn til deres smertetærskel (17), eller også kunne pethidin tænkes at ændre oplevelsen af fødesmerter i en uhensigtsmæssig retning. Den sidstnævnte teori støttes indirekte af Norvell et al, som foreslog, at en forsinket effekt af analgetika kunne være i stand til at sløre genkaldelsen af fødesmerter (4). Vores undersøgelsesdesign muliggør ikke nogen konklusion på dette område, men der synes at være behov for mere indgående studier af opioiders betydning for langtidsgenkaldelsen af fødesmerter.

Visse bias er relevante at nævne i forbindelse med den herværende undersøgelse. I den primære undersøgelse ekskluderedes oprindeligt 18 kvinder, som fik anlagt epiduralanalgesi i forbindelse med fødslen, hvilket selvsagt kan influere på resultaterne af et smertestudie. Det er imidlertid velkendt, at kvinder, som får anlagt epiduralblokade under en fødsel, angiver en høj VAS-score inden blokaden lægges, men en lav score efterfølgende. Denne bifasiske scoring anså vi for at være så forstyrrende, at fejlen ved at ekskludere kvinder, der havde fået epiduralblokade, skønnedes at være mindre end ved at inkludere dem. Tillige var det primære effektmål i nærværende undersøgelse en forskel mellem VAS-scorer og ikke de eksakte værdier, hvilket mindsker betydningen af enkelte manglende høje værdier.

Statistiske problemer er et andet bias, som må haves in mente, når undersøgelser baseres på VAS (3, 18). Fra vores definition af over- og underestimering af fødesmerten er det åbenbart, at kvinder, som angav en VAS 1 på 10 eller 0 ikke kunne henholdsvis over- eller underestimere smerten ved genkaldelsen. Denne problemstilling er sjældent omtalt i litteraturen. For at minimere risikoen for fejl på baggrund af statistisk usikkerhed, har vi analyseret dataene efter tre forskellige modeller, hvorfor vi anser de overensstemmende resultater for at være troværdige.

På denne baggrund konkluderer vi, at genkaldelsen af fødesmerte 14-21 måneder post partum er stabil eller viser en beskeden tendens til reduktion i forhold til den oprindeligt angivne smertescore. Kvinder med behov for pethidin under fødslen synes imidlertid at være mere tilbøjelige til at angive en højere smertescore ved en senere genkaldelse end umiddelbart efter selve fødslen. Hvis denne tendens bekræftes i andre undersøgelser, bør pethidin og muligvis andre opioider næppe bruges i forbindelse med fødsler.

Summary

Long-term memory of labour pain.

Ugeskr Læger 2002; 164: 4927-9.

Background: The aim of the study was to investigate the stability of labour pain recall 14-21 months after delivery, and to relate it to events during labour.

Material and methods: One hundred and fifteen primipara completed a visual analogue scale (VAS) on the second day after delivery, and a similar VAS 14-21 months later. Women who were delivered before completing 37 gestational weeks, had a multiple pregnancy, needed epidural analgesia, or whose infant was transferred to the neonatal care unit were excluded. Data were analysed by three different methods to minimise bias. By method 1, the proportion of VAS 2 > VAS 1 was calculated. By method 2, the accuracy of recall was defined from the equation -1 ≤ VAS 2 - VAS 1 ≤ 1. By method 3, the VAS used was regarded as an unlimited scale, but with all observations shortened to the interval, 0 to 10 cm. Pain scores were related to obstetrical data: instrument delivery, fetal weight, duration of second stage of labour, use of pethidine and use of pudendal analgesia.

Results: Thirteen of 20 women (65%) who had received pethidine during labour reported a higher VAS 2 than VAS 1, compared to 27 of 95 (28%) women who had not received pethidine (p = 0.003). According to method 2, 35% of the pethidine-treated women overestimated labour pain on recall, compared to 13% in the non-pethidine-treated group (p <0.05). According to mehtod 3, women who were not treated with pethidine showed a decrease of 0.81 cm on the recalled VAS, compared to an increase of 1.13 cm in the pethidine-treated group (p<0.01). None of the other investigated events during labour were related to pain recall.

Discussion: In general, labour pain recall fades over time or tends to be stable, but to a significantly higher number of women receiving pethidine, pain seems to intensify on recall. If further investigations show that this is an effect of pethidine itself, opioids should be used with caution during labour.

Kjeld Leisgård Rasmussen, Glænsøvej 10, Skovsborg, DK-8620 Kjellerup. E-mail: kjeldlr@dadlnet.dk

Antaget den 28. maj 2002.

Herning Sygehus, gynækologisk-obstetrisk afdeling.