Langvarigt forbrug af milde analgetika

Introduktion: På trods af de negative helbredskonsekvenser, der er associeret med forbrug af smertestillende medicin, er der begrænset viden vedrørende udbredelsen af samt faktorer, der er associeret med et sædvanligt længerevarende forbrug af smertestillende medicin. Formålet med denne artikel er at belyse prævalensen af længerevarende sædvanligt forbrug af paracetamol, ibuprofen og acetylsalisylsyre i Danmark samt at undersøge faktorer associeret med et sådant forbrug.

Materiale og metoder: Studiet er baseret på data fra to spørgeskemaundersøgelser, der omfatter et tilfældigt udsnit af danske kvinder og mænd (18-45 år). I alt 22.199 kvinder (svarprocent 81%) og 23.080 mænd (svarprocent 71%) blev inkluderet i undersøgelsen. Data blev analyseret ved hjælp af multivariat logistisk regression.

Resultater: Flere kvinder end mænd angav at have haft et sædvanligt månedligt forbrug af paracetamol, ibuprofen og acetylsalisylsyre igennem det seneste år. Paracetamol var det mest anvendte præparat, hvor 20% kvinder og 13% mænd angav et månedligt forbrug. Ud over dårligt selvvurderet helbred fandt vi, at stigende alder, lav uddannelse, bopæl i mindre urbaniserede områder, at være ryger og at være overvægtig var associeret med en højere risiko for at have haft et sædvanligt ugentligt forbrug af paracetamol, ibuprofen eller acetylsalicylsyre, igennem det seneste år.

Konklusion: Længerevarende sædvanligt forbrug af smertestillende medicin er relativt udbredt blandt yngre danske mænd og kvinder. Undersøgelsen viser en social skævhed i forbruget af smertestillende medicin, hvorfor dette er et potentielt indsatsområde, der bør fokuseres yderligere på.

Smerte og utilpashed i hverdagen bliver ofte behandlet med smertestillende medicin, som er nogle af de mest anvendte lægemidler i Danmark. I 2007 købte danskerne smertestillende medicin i håndkøb for mere end 270 millioner kroner, og forbruget synes at være stigende fra omkring 141 millioner døgndoser i 2003 til ca. 151 millioner døgndoser i 2007 [1].

Almindeligvis er det sikkert at anvende smertestillende medicin. Alvorlige bivirkninger kan dog forekomme, selv ved de anbefalede doser. De hyppigste og mest alvorlige bivirkninger er gastrointestinale blødninger og perforeringer, men leverskader og nyresvigt forekommer også [2]. Høje doser og længerevarende forbrug øger risikoen for eventuelle bivirkninger [3]. Det vurderes, at smertestillende medicin er den medicintype, der hyppigst er årsagen til de 69.000-162.000 årlige medicinrelaterede indlæggelser i Danmark [4].

I hovedparten af de studier, der omhandler forbrug af smertestillende medicin, har man fokuseret på specifikke grupper (f.eks. kronisk syge og ældre) og periodisk forbrug og ofte uden at have et mål for størrelsen af forbrug [5-8]. I Danmark viste sundheds- og sygelighedsundersøgelsen fra 2005, at 36% af de adspurgte personer fra 16 år og opefter havde anvendt smertestillende medicin inden for de seneste 14 dage [9]. Der findes imidlertid kun få internationale studier, i hvilke man har undersøgt et længerevarende sædvanligt forbrug [3, 10].

Lægemiddelstyrelsen foretager løbende opgørelser over det samlede salg af smertestillende medicin i Danmark, men ud fra disse opgørelser fremgår det ikke, hvem der tager smertestillende medicin, hvor meget de tager, eller hvor hyppigt de tager det. Formålet med nærværende undersøgelse er derfor at belyse hyppigheden af et selvrapporteret sædvanligt længerevarende forbrug af smertestillende medicin i Danmark samt at identificere faktorer, der er associeret med et højere sædvanligt og længerevarende forbrug.

Materiale og metoder
Studiepopulation

Dette studie er baseret på data fra to populationsbaserede spørgeskemaundersøgelser fra 2004 og 2006 blandt henholdsvis danske kvinder og danske mænd (18-45 år), der er tilfældigt udvalgt fra CPR-registret. Undersøgelserne er blevet godkendt af Datatilsynet og Videnskabsetisk Komité.

Kvindestudiet (»Liva«-undersøgelsen) og mandestudiet (»Herkules«-undersøgelsen) er tidligere blevet beskrevet i detaljer [11, 12]. I 2004-2005 blev 28.000 danske kvinder inviteret til at deltage, og i perioden 2006-2007 blev 33.000 danske mænd inviteret til at deltage. Personer, der var flyttet, emigreret, ikke kunne tale dansk eller var døde, inden der blev etableret kontakt, blev ekskluderet (i alt 728 kvinder og 487 mænd). Herefter bestod studiepopulationen af 27.272 kvinder og 32.513 mænd, hvoraf henholdsvis 1.737 kvinder og 3.853 mænd ikke ønskede at deltage. Yderligere blev der ikke opnået kontakt med 3.336 kvinder og 5.599 mænd. Således blev i alt 22.199 kvinder (svarprocent 81) og 23.080 mænd (svarprocent 71) inkluderet i undersøgelsen. Efterfølgende ekskluderede vi 26 kvinder og 12 mænd på grund af uoverensstemmelse mellem oplysninger om fødselsår fra CPR-registret og selvrapporterede fødselsår. Vedrørende smertestillende medicinforbrug besvarede 181 kvinder og 299 mænd ikke spørgsmålet om paracetamol, 193 kvinder og 299 mænd besvarede ikke spørgsmålet om ibuprofen, og 187 kvinder og 292 mænd besvarede ikke spørgsmålet om acetylsalicylsyre. Der var derfor i alt henholdsvis 21.992, 21.980 og 21.986 kvinder og 22.769, 22.769 og 22.776 mænd, som var tilgængelige for analyser vedrørende brug af paracetamol, ibuprofen og acetylsalicylsyre.

Dataindsamling

Dataindsamlingsmetoden var identisk for kvinde- og mandestudiet. En invitation og spørgeskema blev sendt til potentielle deltagere i studiet. Ved manglende svar efter 3-4 uger blev der udsendt et nyt spørgeskema. Hvis der herefter fortsat manglede svar, blev der forsøgt foretaget et telefoninterview. Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål vedrørende brug af smertestillende medicin, selvvurderet helbred, sociodemografiske faktorer og forskellige livsstilsfaktorer. Spørgsmålet vedrørende smertestillende medicin var: »Hvor mange af nedenstående smertestillende tabletter har du sædvanligvis indtaget i det sidste år (både som håndkøb og på recept)?«. For dette spørgsmål var der opgivet tre delspørgsmål: paracetamol, ibuprofen og acetylsalicylsyre, med tilhørende eksempler på varenavne. For hver af de tre medicintyper var der følgende svarmuligheder: »ingen«, »< 1 pr. måned«, »1-3 pr. måned«, »4-10 pr. måned«, »3-6 pr. uge«, »1-3 pr. dag«, »4-5 pr. dag«, »≥ 6 pr. dag«.

Dataanalyse

Der er ingen entydig definition af et sædvanligt længerevarende forbrug af smertestillende medicin. Vi har valgt deskriptivt at beskrive et længerevarende sædvanligt månedligt forbrug (≥ 4-10 tabletter pr. måned i det seneste år) i forhold til alder, skoleuddannelse og geografi.

Efterfølgende valgte vi at analysere sammenhængen mellem et højere, længerevarende sædvanligt ugentligt forbrug (≥ 6 tabletter pr. uge gennem det seneste år) i forhold til udvalgte faktorer ved hjælp af logistisk regression. De undersøgte faktorer kan inddeles i: 1) helbredsfaktor: selvvurderet helbred, 2) sociodemografiske faktorer: alder, skoleuddannelse, geografi og 3) livsstilsfaktorer: rygning og BMI. Ved kategorisering af geografivariablen valgte vi at tage udgangspunkt i en tidligere benyttet geografisk opdeling, der er baseret på kommunekoder [13]. Dermed opdelte vi geografivariablen hovedsageligt i forhold til urbaniseringsgrad. For hovedstadsområdet valgte vi at opdele yderligere på grund af store sociale forskelle mellem kommunerne nord for hovedstaden og syd for hovedstaden [14]. Således er geografivariablen opdelt i syv kategorier: 1) hovedstaden (København og Frederiksberg), 2) nord for hovedstaden (f.eks. Rudersdal, Furesø og Gentofte), 3) syd for hovedstaden (f.eks. Hvidovre, Brøndby og Albertslund), 4) store provinsbyer (Århus, Odense, Ålborg og Esbjerg), 5) mindre provinsbyer med mere end 10.000 indbyggere (f.eks. Frederikssund, Hillerød, Hobro), 6) landområder med mindre end 10.000 indbyggere (f.eks. Nysted, Blåvandshuk og Løkken-Vrå) samt 7) udkantskommuner, der er beliggende mere end 40 km fra større bymæssig bebyggelse (f.eks. Bornholm, Samsø og Læsø).

Indledningsvis undersøgte vi ovennævnte faktorer i en aldersjusteret logistisk regressionsmodel (SAS STAT version 8.2), med oddsratio (OR) som mål for associationen og tilhørende 95%-konfidensinterval (95%-KI). Efterfølgende blev sammenhængen mellem de undersøgte faktorer og udfaldet (et længerevarende sædvanligt ugentligt forbrug af henholdsvis paracetamol, ibuprofen og acetylsalicylsyre) undersøgt i en multivariat model, der blev justeret for både alder og selvvurderet helbred.

Resultater

Flere kvinder end mænd angav at have et længerevarende sædvanligt månedligt forbrug af smertestillende medicin. Paracetamol var det mest anvendte præparat, hvor 20% (n = 4.347) kvinder og 13% (n = 2.941) mænd angav at have haft et sædvanligt månedligt forbrug; heraf havde 27% af kvinderne og 25% af mændene haft et sædvanligt ugentligt forbrug. For de to andre typer af smertestillende medicin havde 9% (n = 1.932) og 6% (n = 1.254) blandt kvinderne samt 5% (n = 1.175) og 5% (n = 1.060) blandt mændene haft et længerevarende sædvanligt månedligt forbrug af henholdsvis ibuprofen og acetylsalicylsyre (data ikke vist).

Figur 1 og Figur 2 viser sammenhængen blandt kvinder og mænd mellem et længerevarende sædvanligt månedligt forbrug af paracetamol, ibuprofen og acetylsalicylsyre og alder, skoleuddannelse og geografi.

Andelen af kvinder med et månedligt forbrug af ibuprofen og acetylsalicylsyre var let stigende med stigende alder (Figur 1A). Ved brug af paracetamol var der derimod en J-formet relation mellem alder og månedligt forbrug af paracetamol. Således havde 21% af de 18-årige og 25% af de 45-årige kvinder et sædvanligt månedligt forbrug af paracetamol sammenlignet med kun 15% blandt de 28-årige. Blandt mænd var der en stigende andel med et månedligt forbrug af alle tre typer smertestillende medicin med stigende alder (Figur 2A). For skoleuddannelse steg andelen af kvinder og mænd med et månedligt smertestillende medicinforbrug med lavere skoleuddannelse (Figur 1B og Figur 2B). Herudover fandt vi en tendens til, at der blandt kvinder/mænd med bopæl i mindre urbaniserede områder var en større andel med et månedligt forbrug af smertestillende medicin særligt i forhold til kvinder/mænd med bopæl i hovedstaden (Figur 1c og Figur 2c).

Tabel 1 og Tabel 2 viser for henholdsvis kvinder og mænd sammenhængen mellem et længerevarende sædvanligt højere ugentligt forbrug af paracetamol, ibuprofen og acetylsalicylsyre og selvvurderet helbred, sociodemografiske faktorer og livsstilsfaktorer.

Et mindre godt/dårligt selvvurderet helbred var den faktor, der havde den stærkeste association med et ugentligt forbrug af smertestillende medicin gennem det seneste år, både blandt kvinder og mænd. Blandt kvinder med et mindre godt/dårligt selvvurderet helbred var der en stærk forøget risiko for at have et ugentligt forbrug af paracetamol (OR = 17,68; 95% KI: 14,90-20,97) i forhold til kvinder med et fremragende/vældig godt helbred.

Sociodemografiske faktorer

Med stigende alder var der stigende risiko for at have et ugentligt forbrug af paracetamol, ibuprofen og acetylsalisylsyre. Eksempelvis var risikoen for at have et ugentligt forbrug af paracetamol blandt kvinder/mænd i alderen 43-45 år over dobbelt så stor som hos kvinder/mænd i alderen 18-22 år (kvinder: OR = 2,12; 95% KI:1,68-2,67)/(mænd: OR = 2,83; 95% KI:2,06-3,88).

Derudover fandt vi blandt både kvinder og mænd en højere risiko for at rapportere et ugentligt smertestillende forbrug jo lavere skoleuddannelsesniveauet var. Eksempelvis havde kvinder med en 9. klasses eksamen en over dobbelt så stor risiko (OR = 2,19; 95% KI:1,81-2,64) for at have et ugentligt forbrug af paracetamol som kvinder med en gymnasial uddannelse. Samme tendens sås også for de andre typer af smertestillende medicin.

Kvinder og mænd med bopæl syd for hovedstaden, i større provinsbyer, mindre provinsbyer, landområder og udkantskommuner havde en øget risiko for at have et ugentligt brug af smertestillende medicin i forhold til kvinder og mænd med bopæl i hovedstaden. Således havde kvinder med bopæl i landområder en mere end dobbelt så stor risiko for at have et ugentligt forbrug af paracetamol i det seneste år (OR = 2,03; 95% KI:1,53-2,69) end kvinder med bopæl i hovedstaden.

Livsstilsfaktorer

Blandt nuværende rygere var der en øget risiko for at have et ugentligt forbrug af paracetamol (kvinder: OR = 1,34; 95% KI: 1,17-1,54)/(mænd: OR = 1,51; 95% KI: 1,27-1,79) og ibuprofen (kvinder: OR = 1,68; 95% KI: 1,41-2,02)/(mænd: OR = 1,38; 95% KI: 1,12-1,70) sammenlignet med personer, der aldrig havde røget. Blandt nuværende kvindelige rygere var der også en øget risiko for at have et ugentligt forbrug af acetylsalicylsyre (OR = 1,34; 95% KI: 1,07-1,68). Tidligere mandlige rygere havde desuden en øget risiko for at have et ugentligt forbrug af paracetamol (OR = 1,39; 95% KI: 1,12-1,72) og acetylsalisylsyre (OR = 1,33; 95% KI: 1,03-1,72).

Vi fandt, at overvægtige kvinder/mænd (BMI ≥ 25) havde en højere risiko for at rapporterer et ugentligt forbrug af paracetamol (OR = 1,55; 95% KI: 1,36-1,76)/ (OR = 1,28; 95% KI: 1,08-1,50) og ibuprofen (OR = 1,61; 95% KI: 1,36-1,91)/(OR = 1,45; 95% KI: 1,19-1,77) end normalvægtige. Yderligere var der blandt overvægtige kvinder en øget risiko for at have et ugentligt forbrug af acetylsalisylsyre (OR = 1,26; 95% KI: 1,02-1,5 6).

Diskussion

Dette er et af de få populationsbaserede studier, der på individniveau har undersøgt et længerevarende sædvanligt forbrug af smertestillende medicin [3, 10] i modsætning til f.eks. forbrug de seneste 14 dage. I dette studie af mere end 45.000 danske kvinder og mænd i alderen 18-45 år, fandt vi, at 20% kvinder og 13% mænd havde haft et sædvanligt månedligt forbrug af paracetamol gennem det seneste år, mens 5-9% havde haft et forbrug af ibuprofen eller acetylsalisylsyre. Ekstrapoleres dette til den danske befolkning, svarer det til, at mere end 200.000 kvinder og 130.000 mænd mellem 18-45 år i 2005 har haft et sædvanligt månedligt forbrug af paracetamol igennem det seneste år. For helt unge kvinder fandt vi desuden en overraskende høj andel med et længerevarende sædvanligt månedligt forbrug af paracetamol. En anden dansk undersøgelse har i tråd med dette fundet en stigning i udviklingen af brug af hovedpinepiller (inden for de seneste 14 dage) blandt skoleelever i de ældste klasser i Danmark [15]. Ydermere fandt vi stor uddannelsesmæssig og geografisk variation i forbruget. Således havde 17% af kvinder med en gymnasial udannelse et længerevarende sædvanligt månedligt forbrug af paracetamol, mens dette gjaldt for hele 28% af kvinder med en 9. klasses eksamen. Ligeledes havde 15% af kvinderne i hovedstaden haft et månedligt forbrug af paracetamol, mens dette gjaldt for 23% af kvinder med bopæl i udkantskommuner. Idet urbaniseringsgrad kan opfattes som et mål for socialklasse på samme måde som skoleuddannelse, ser der ud til være en social gradient i forhold til forbrug af længerevarende sædvanligt månedligt forbrug af smertestillende medicin.

Generelt fandt vi, selv om niveauerne var forskellige, de samme associationsmønstrene for mænd og kvinder og for både ugentligt og månedligt forbrug af smertestillende medicin i forhold til sociodemografiske faktorer. Undersøgelsen er i overensstemmelse med andre studier, i hvilke man har fundet, at kvinder generelt tager mere smertestillende medicin end mænd [5, 6, 8, 16, 17], samt at selvvurderet helbred - ikke overraskende - er den faktor, der har den kraftigste association med forbrug af smertestillende medicin [7, 17, 18]. Vi fandt desuden en social skævhed i brugen af smertestillende medicin, idet lav uddannelse og det at have bopæl i mindre urbaniserede områder var forbundet med en højere risiko for at have haft et sædvanligt ugentligt forbrug af smertestillende medicin igennem det seneste år. Ligeledes var stigende alder, rygning og overvægt associeret med en højere risiko. I andre studier har man tilsvarende fundet, at stigende alder [3, 8, 18], lavere skoleuddannelse [3, 7, 18], rygning [6, 7, 10] og overvægt [6, 10] var associeret med smertestillende medicinforbrug.

Sammenhængen mellem de forskellige faktorer og forbrug af smertestillende medicin og selvvurderet helbred er kompleks. Vi fandt, at de undersøgte livsstils- og sociodemografiske faktorer til stadighed var associeret med smertestillende medicinforbrug, selv efter justering for selvvurderet helbred og alder. En ting, der kan være med til at forklare de fundne uafhængige associationer, er, at smertestillende medicin bruges til at lette andre symptomer og andre helbredsproblemer end de, der er sammenfattet i målet for selvvurderet helbred og alder. Således har man i en dansk kvalitativ undersøgelse af unge kvinders brug af smertestillende medicin fundet, at yngre kvinder begrunder brug af smertestillende medicin med forekomsten af stress, og at medicinen anvendes som et redskab til at klare hverdagens krav [19]. En anden rimelig antagelse kan være, at livsstils- og sociodemografiske faktorer er relateret til smertestillende medicinforbrug på grund af deres betydning i forhold til individuelle reaktioner på smerte og holdninger i forhold til smertestillende medicinbrug. For eksempel er det muligt, at personer, der ryger og drikker, kan have en større tendens til at anvende stoffer og nydelsesmidler, deriblandt smertestillende medicin [7].

Komplikationer såsom gastrointestinale blødninger og perforeringer kan forekomme ved brug af smertestillende medicin (nonsteroide antiinflammatoriske stoffer) især ved længerevarende brug, men undersøgelser tyder på, at blot 1-7 dages behandling er nok til at påvirke det gastrointestinale system [2]. Det er i den forbindelse tankevækkende, at et længerevarende sædvanligt smertestillende medicinforbrug er almindeligt blandt den yngre og antageligt generelt raske danske befolkning. Ydermere er det bekymrende, at sociale aspekter såsom uddannelse, bopæl overvægt og rygning i høj grad findes at være associeret med et sædvanligt smertestillende medicinforbrug. Dette kunne tyde på, at personer, der er dårligere social stillet, i højere grad selvmedicinerer. Yderligere undersøgelser bør klarlægge årsagssammenhængen, men hvis dette er tilfældet, understreger det behovet for en øget og målrettet indsats.

Vores studie har flere styrker. For det første er dette et af de største studier, der har undersøgt selvrapporteret smertestillende medicinforbrug og relaterede faktorer på individniveau. For det andet blev studiet udført på nationalt plan med tilfældig udvælgelse fra den generelle befolkning, hvilket gør resultaterne potentielt mere generaliserbare. For det tredje er dette et af de få studier, der har undersøgt et længerevarende sædvanligt forbrug af smertestillende medicin (i modsætning til f.eks. et forbrug de seneste 14 dage). For det fjerde er den relativt høje svarprocent med til at reducere sandsynligheden for selektionsbias. Det kan dog ikke afvises, at ikkedeltagere kan udgøre en særlig gruppe af personer, der adskiller sig fra deltagere i undersøgelsen, hvorfor selektionsbias ikke kan udelukkes.

Af potentielle svagheder kan nævnes vanskeligheder med at huske nøjagtigt forbrug blandt respondenterne, idet der spørges til længerevarende forbrug. Problemer med genkaldelse kan imidlertid forbedres ved at spørge til forbrug med eksempler på varenavne [20], som det er gjort i nærværende studie. Endelig, kan der ikke umiddelbart fortolkes i forhold til kausalitet, idet studiet er et tværsnitsstudie.

Sammenfattende kan det nævnes, at længerevarende sædvanligt forbrug af smertestillende medicin er udbredt blandt unge danske mænd og kvinder. Det store forbrug af smertestillende medicin kan indikere en høj grad af selvmedicinering. Resultaterne af vores undersøgelse peger desuden på en social skævhed i brugen af smertestillende medicin. Der er således behov for øget og målrettet information om brug af smertestillende medicin særligt blandt lavt udannede og, om nødvendigt, fokus på korrekt medicinsk behandling, der er rettet mod eventuel underliggende sygdom.

Summary

Continuous regular use of mild analgesics in Denmark

Ugeskr Læger 2010;172(34):2295-2302

Introduction: In spite of the negative health effects associated with the use of analgesics, little is known about the prevalence of continuous regular use of analgesics or about the factors associated with their use. The objective of this article is to describe continuous regular use of acetaminophen, ibuprofen and aspirin in Denmark and to examine factors associated with their use.

Material and methods: The study is based on data from two surveys and includes a random sample of women and men aged 18-45 years from the general Danish population. A total of 22,199 women (response rate 81%) and 23,080 men (response-rate 71%) were included in the study. Data was analyzed using multivariate logistic regression.

Results: