Laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi ved præ- og peroperativt vurderet stadium I-endometriecancer

Introduktion: Standardbehandlingen for stadium I-endometriecancer er total abdominal hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi. Pelvin lymfeknudedissektion foretages hos patienter, der har høj risiko for lymfeknudemetastaser. Studiets formål var at undersøge, om laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi (LAVH) med bilateral salpingo-ooforektomi er et ligeværdigt alternativ til total abdominal hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en prospektiv, konsekutiv undersøgelse af alle endometriecancerpatienter, der blev henvist til Gynækologisk Afdeling D, Odense Universitetshospital, fra den 1. januar 2006 til den 31. marts 2007. Alle patienter blev evalueret med henblik på et eventuelt laparoskopisk indgreb.

Resultater: Tooghalvfjers konsekutive patienter med primær operabel endometriecancer blev inkluderet. Femogtredive patienter (48%) blev succesfuldt behandlet laparoskopisk assisteret, af dem fik 12 (34%) foretaget lymfadenektomi. Mediant 15 (spændvidde: 10-32) lymfeknuder blev fjernet ved laparoskopisk lymfadenektomi. Median operationstid var 80 (spændvidde: 60-180) minutter, 140 (spændvidde: 105-200) minutter med lymfadenektomi. Ingen peroperative eller alvorlige postoperative komplikationer blev registreret. Seksogtyve (74%) ud af 35 patienter, der var behandlet laparoskopisk, blev udskrevet den første eller den anden postoperative dag.

Konklusion: Resultaterne af vores studie bekræfter, at LAVH er et ligeværdigt alternativ ved stadieinddeling og kirurgisk behandling af stadium I-endometriecancer.

Endometriecancer er den hyppigste gynækologiske cancer og den fjerdehyppigste cancer blandt kvinder i de industrialiserede lande [1]. Med 600 nye tilfælde om året i Danmark har danske kvinder en livstidsrisiko på 2%. Sammenlignet med i andre europæiske lande er incidensen i Danmark relativt høj, men lav i forhold til i USA [2].

Endometriecancer stadieinddeles kirurgisk efter International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)'s retningslinjer [3]. Ved indledningen af operationen udføres en peritoneal skylning, og skyllevæsken sendes til cytologisk undersøgelse, hvorefter en total abdominal hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) foretages. Pelvin (og eventuelt paraaortal) lymfeknudedissektion foretages under den samme procedure hos patienter, der har høj risiko for lymfeknudemetastaser.

Prognosen for kvinder med endometriecancer afhænger af FIGO-stadiet og af histologisk type. Baseret på Danish Endometrial Cancer Study (DEMCA) er 89% af endometriecancerne endometrioide adenokarcinomer [4]. Det er påvist, at risikoen for lymfeknudemetastaser i stadium I (tumor begrænset til uterus)-endometrioid endometriecancer er relateret til invasionsdybden i myometriet og til den histologiske gradering [5]). Ifølge Dansk Gynækologisk Cancer (DGC)-retningslinjerne skal kvinder med grad 3-tumorer og/eller en nedvækst i myometriet på ≥ 50% have foretaget fjernelse af lymfeknuderne i det lille bækken [6]. Ved serøst, clearcell og udifferentieret karcinom fjernes pelvine lymfeknuder uanset invasionsdybden.

Mange patienter med endometriecancer har desuden adipositas, diabetes og/eller arteriel hypertension, hvilket medfører en forhøjet risiko for komplikationer ved åben abdominalkirurgi [7]. Laparoskopisk assisteret vaginal hysterektomi (LAVH) som alternativ til total abdominal hysterektomi i behandling og stadieinddeling af kvinder med endometriecancer kan formentlig reducere de postoperative komplikationer. Flere forfattere har publiceret beskrivelser af både retrospektive og prospektive serier af laparoskopisk assisteret behandlede endometriecancere, og alle undersøgelser viser, at behandlingen er gennemførlig og sikker [7-14]. I to små randomiserede undersøgelser [8, 9] har man sandsynliggjort, at det peroperative blodtab reduceres ved laparoskopisk behandling. Der var ingen signifikante forskelle i antal af fjernede lymfeknuder og incidens af postoperative komplikationer, og kun i en af undersøgelserne var der en signifikant længere operationstid. I begge undersøgelser fandt man en signifikant kortere indlæggelsestid (i gennemsnit tre dage).

Studiets formål var at undersøge om LAVH med BSO hos kvinder med endometriecancer i stadium I er et ligeværdigt alternativ til abdominal hysterektomi med BSO. Undersøgelsen er udført prospektivt i perioden fra den 1. januar 2006 til den 31. marts 2007.

Materiale og metoder

Vi foretog en prospektiv, konsekutiv undersøgelse af alle operable endometriecancerpatienter, der var henvist til Odense Universitetshospital fra den 1. januar 2006 til den 15. marts 2007. Alle patienter blev evalueret med henblik på et eventuelt laparoskopisk assisteret indgreb. Eksklusionskriterier for LAVH var clear cell eller serøs papillær-adenokarcinom, mistanke om stadium II- eller stadium III-sygdom, uterus med en ultralydestimeret tværdiameter på over 8 cm eller vaginale adgangsforhold, som umuliggjorde vaginalkirurgi. Kvindens body mass index (BMI) var uden betydning. Før operationen fik patienterne foretaget en gynækologisk undersøgelse inklusive en transvaginal ultralydskanning og en røntgenundersøgelse af thorax. Alle patienter blev behandlet i henhold til DGC's retningslinjer. Peritoneal skyllevæske blev sendt til cytologisk undersøgelse, hvorefter en LAVH og BSO blev udført. Patienter, som blev laparotomeret, fik foretaget en total abdominal hysterektomi samt BSO igennem en Pfannenstiel-incision.

Endometricancerens differentieringsgrad blev vurderet ud fra den præoperative endometriebiopsi, og invasionsdybden blev vurderet makroskopisk og peroperativt af en trænet patolog på et ufikseret præparat. Alle patienter med grad 3 og/eller dyb myometrieinvasion fik foretaget lymfeknudefjernelse i det lille bækken.

Operationsteknik

Stadieinddeling og behandling af endometriecancerpatienter ved LAVH og pelvin lymfadenektomi er beskrevet tidligere [11]. Efter insufflation af CO2 via en Veress-kanyle i en infraumbilikal incision, indføres en 10 mm trokar og optik (Figur 1 ). Patienten lægges i Trendelenburgs leje, og en 5 mm trok ar indføres i hver fossa og suprapubisk i midtlinjen (12 mm trokar, hvis der også foretages laparoskopisk lymfadenektomi). Proceduren foretages uden sonde i uterus. Abdomen inspiceres, og skyllevæske sendes til cytologi. Med bipolær koagulation og saks deles de rotunde, infundibulopelviske ligamenter og ligamentum latum. Blæreperitoneum spaltes på tværs, hvorefter blæren skubbes ned.

Den vaginale del af indgrebet starter med incision af vaginalslimhinden som skubbes proksimalt, hvorefter man arbejder sig intraperitonealt i fossa vesico uterina og fossa Douglasi. De sakrouterine og kardinale ligamenter kuperes og ligeres. Livmoderen fjernes in toto med cervix og begge adnekser, og vaginaltoppen lukkes fortløbende. Operationsfeltet kontrolleres ved laparoskopi. Ved dyb myometrieinvasion eller grad 3-sygdom foretages der bilateral pelvin lymfadenektomi. Lymfeknuder dissekeres fra arteria iliaca externa, interna og communis samt fra fossa obturatoria og fjernes ved hjælp af en Dargent-tang.

Resultater

Tooghalfjerds konsekutive patienter med primær operabel endometriecancer blev inkluderet i undersøgelsen. Treogfyrre (60%) kunne inkluderes i laparoskopigruppen, og 29 (40%) blev behandlet med primær laparotomi. Årsagen til laparotomi var fibromatøs uterus i seks (21%), mistanke om stadium II i seks (21%) og stadium III i tre tilfælde (10%), nonendometrioid endometriecancer i tre tilfælde (10%), en kombination af tidligere kirurgi med snæver vaginal adgang (følge af atrofi eller nulliparitet) i ni tilfælde (31%), tidligere strålebehandling for cervixcancer i et tilfælde (3%) og organisatorisk i et tilfælde (3%).

Medianalderen i LAVH-gruppen var 62 (spændvidde: 41-83) år (Tabel 1 ) og 68 (spændvidde: 32-93) år i laparotomigruppen. Median BMI var 29 (spændvidde: 18-62) i LAVH-gruppen og 28 (spændvidde: 21-56) i laparotomigruppen. Som forventet var der en høj incidens af diabetes og arteriel hypertension i begge grupper.

Otte (18%) ud af 43 laparoskopier blev konverteret til en laparotomi. I syv tilfælde blev der konverteret på grund af adhærencer (efter tidligere kirurgi, tidligere embolisering af fibromer og følge af gammel endometriose) og i et tilfælde på grund af blødning.

Femogtredive patienter i LAVH-gruppen blev succesfuldt behandlet laparoskopisk assisteret. Treogtyve (66%) ud af 35 fik foretaget LAVH + BSO, mens 12 (34%) også fik foretaget laparoskopisk lymfadenektomi (Tabel 2 ). I gruppen, hvor der blev konverteret til åben kirurgi, fik syv (88%) ud af otte patienter foretaget pelvin lymfadenektomi. Median operationstid uden lymfadenektomi var 80 (spændvidde: 60-180) minutter og 140 (spændvidde: 105-200) minutter med lymfadenektomi. Ingen peroperative komplikationer blev registreret. I efterforløbet blev der fundet to akutte cystitter, et hæmoglobinfald, der blev behandlet med transfusion og et subkutant hæmatom. Fascien i den umbilikale port blev resutureret på den tredje postoperative dag på grund af sivning af lymfe i et tilfælde. En patient, som blev konverteret fra laparoskopi til laparotomi pga. adhærencer med rektosigmoideum, fik tarmperforation postoperativt. Seksogtyve (74%) ud af 35 patienter, der var behandlet med LAVH, blev udskrevet på den første eller den anden postoperative dag (spændvidde: dag 1-dag 4). Seks ud af syv (86%) patienter med en BMI over 35 kunne også udskrives den første eller den anden dag efter operationen.

Laparotomigruppen omfatter flere forskellige operative teknikker. Ved mistanke om stadium II-sygdom blev der foretaget en modificeret radikal hysterektomi, og nonendometrioide endometriecancerpatienter blev stadieinddelt med omentektomi. Derfor mener vi ikke, at sammenligning af de perioperative karakteristikker kan lade sig gøre.

Mediant 15 (spændvidde: 10-32) pelvine lymfeknuder blev fjernet ved laparoskopisk lymfadenektomi.

Diskussion

Childers et al publicerede i 1993 resultaterne fra den første serie endometriecancerpatienter, som blev stadieinddelt og behandlet med LAVH [11]. Nioghalvtreds patienter med klinisk stadium I-endometriecancer blev evalueret mhp. laparoskopisk assisteret vaginal operation. Seks patienter blev ekskluderet på grund af intraperitoneal metastasering, og i et tilfælde blev der konverteret til laparotomi på grund af fibromer. Niogtyve patienter fik foretaget pelvin og paraaortal lymfadenektomi, og hos to adipøse patienter var det umuligt. De vigtigste komplikationer var en ureterlæsion og en blærelæsion. Forfatterne konkluderede, at denne behandling var gennemførlig, og at komplikationsrisikoen var acceptabel. Siden denne publikation har flere grupper publiceret deres erfaring med denne behandlingsteknik, men overlevelsesresultaterne er sparsomme. I en prospektiv randomiseret undersøgelse [8] og to prospektive nonrandomiserede undersøgelser [12, 13] kunne man ikke påvise signifikante forskelle i den recidivfri og den total overlevelse hos kvinder, der havde endometriecancer og var behandlet ved laparotomi eller laparoskopi. I GOG-LAP2 fase III-undersøgelsen har man randomiseret 2.574 stadium I- eller stadium IIa-endometriecancer (samt uterin sarkom-)-patienter til LAVH eller total abdominal hysterekomi (både med BSO samt pelvin og paraaortal lymfeknude-sampling ). Tidlige resultater [14] af dette studie er blevet præsenteret på den 37th Annual Meeting of the Society of Gynecologic Oncologists i 2006, men overlevelsesresultaterne er ikke kendt endnu. På grund af manglende overlevelsesresultater bør LAVH som alternativ til laparotomi i behandling og stadieinddeling af kvinder med endometriecancer if. DGC's retningslinjer kun anvendes i en protokolleret undersøgelse.

Ved brug af vores eksklusionskriterier (clear cell eller serøst papillær-adenokarcinom, mistanke om stadium II-sygdom eller stadium III-sygdom, uterus med en ultralydestimeret tværdiameter over 8 cm eller vaginale adgangsforhold, som umuliggør vaginal kirurgi) kunne 60% af patienterne på en højt specialiseret gynækologisk-onkologisk universitetsenhed opereres med LAVH, og 40% blev behandlet med primær laparotomi. Man har i flere undersøgelser [15] påvist muligheden for at behandle adipøse patienter med endometriecancer laparoskopisk. Nogle grupper vælger ikke at behandle patienter med et BMI > 35 laparoskopisk [13], men vi har ikke brugt BMI som in- eller eksklusionskriterium. Otte ud af 43 patienter i LAVH-gruppen havde et BMI > 35, og kun i et tilfælde (BMI 37, konverteret på grund af adhærencer) blev der konverteret til en laparotomi. I alt blev otte ud af 43 (18%) laparoskopier konverteret til en laparotomi. I tidligere undersøgelser [7-9, 11-16] har man beskrevet konvertering i 2,5%-26% af tilfældene.

Alle undersøgelser har vist signifikant kortere indlæggelsestid efter laparoskopi end efter laparotomi. 74% af patienterne, der var succesfuldt behandlet med laparoskopi i vores studie, blev udskrevet på den første eller den anden postoperative dag, uanset om der blev foretaget lymfadenektomi eller ej. Ingen alvorlige komplikationer blev set i denne gruppe. I nogle undersøgelser [7, 8, 14, 17] har man påvist signifikant færre komplikationer ved laparoskopisk behandling af endometriecancer end ved laparotomi, mens man i andre [9, 12, 13] ikke har påvist signifikante forskelle.

To patienter (5%) i LAVH-gruppen og en patient (3%) i laparotomigruppen havde maligne celler i det peritoneale skyllevæske (FIGO-stadium IIIA). Signifikant forhøjet incidens af positiv peritoneal cytologi ved LAVH sammenlignet med laparotomi (10,3% versus 2,8% respektive) er beskrevet ved brug af en intrauterin manipulator [18]. Den kliniske betydning er uklar, taget i betragtning at ingen overlevelsesforskelle blev fundet mellem patienter med eller uden positiv cytologi i denne undersøgelse. I to undersøgelser har man beskrevet hyppigheden af positiv peritoneal cytologi ved LAVH uden intrauterin manipulator sammenlignet med laparotomi og kunne ikke påvise signifikante forskelle (0% versus 3% [13] og 6% versus 1,2% [17]). En af patienterne med positiv peritoneal cytologi i LAVH-gruppen i vores studie fik ikke adjuvant behandling iht. DGC's retningslinjer på grund af hendes almentilstand (73 år, BMI 49, incompensatio cordis, arteriel hypertension og atrieflimren). Hun fik senere et intraabdominalt og retroperitonealt recidiv samt en implantationsmetastase i umbilicus ved trokarincisionsstedet. På opgørelsestidspunktet er der ikke set andre patienter med recidiv. Implantationsmetastaser efter laparoskopisk behandling [19] af endometriecancer er beskrevet, ligesom implantation i cikatricen efter laparotomi for endometriecancer [20]. Implantationsmetastaser ses næsten kun ved (mikroskopisk) avanceret sygdom, og er meget sjældne. I de største serier blev der ikke set implantationsmetastaser [8, 9, 12, 13, 16, 17].

Vores undersøgelse bekræfter, at LAVH er gennemførlig ved stadieinddeling og kirurgisk behandling af patienter med stadium I-endometrioid endometriecancer, og at implementeringen af denne nye teknik kan lade sig gøre uden alvorlige komplikationer. Så længe der mangler overlevelsesresultater, bør LAVH som alternativ til laparotomi ved behandling og stadieinddeling af kvinder med endometriecancer imidlertid kun anvendes i en protokolleret undersøgelse.

Ole Mogensen , Gynækologisk-obstetrisk Afdeling D, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: ole.mogensen@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 19. november 2007

Interessekonflikter: Ingen