Laparoskopisk binyrekirurgi

Laparoskopisk teknik blev introduceret til binyrekirurgi i begyndelsen af 1990'erne [1] og har hurtigt udviklet sig til at være den foretrukne metode. Fordelene i forhold til den åbne teknik er først og fremmest en mindre postoperativ morbiditet og et kortere postoperativt forløb og rekonvalescens.

Indikationerne for laparoskopisk adrenalektomi (LA) omfatter de benigne binyrelidelser: aldosteromer (Conns adenomer), kortisolomer (mb. Cushing), fæokromocytomer og incidentalomer (på 4 cm eller derover, ikke hormonproducerende barkadenomer). Bilateral operation kan udføres hos patienter med Cushings sygdom, hvor behandling af hypofysetumoren er slået fejl.

I de fleste centre har man afholdt sig fra LA ved læsioner over 6 cm, men der er en klar tendens til, at størrelsen i sig selv ikke er nogen begrænsning [2]. Metoden anses for at være kontraindiceret ved mistanke om malignitet, specielt ved malign barktumor, hvor man tilstræber en bloc-resektion. En sådan mistanke beror først og fremmest på størrelsen af tumor (> 6 cm). Derudover vil en irregulær form og heterogen kontrastopladning [3] regnes for at være et suspekt fund ved CT, mens intermediær til høj signalintensitet i de T2 -vægtede billeder betegnes som et suspekt fund ved MR-skanning [3]. LA er i visse tilfælde indiceret ved solitære metastaser (cancer i lunger eller nyrer).

De fleste patienter, der kan gennemgå åben operation, vil også kunne opereres laparoskopisk. Relative kontraindikationer er svær kardiopulmonal lidelse og ukorrigeret koagulopati.

Metode

LA foretages via transabdominal eller retroperitoneal adgang.

Det transabdominale indgreb kan udføres anteriort fra med patienten i rygleje. På højre side frilægges binyren ved at blotte det retroperitoneale rum lateralt for duodenum under højre leverlap. På venstre side opnås adgang igennem bursa omentalis ved at dele vasa brevia højt på ventriklens store kurvatur. De fleste anvender dog i dag en lateral flankead-gang med patienten lejret i 60º sideleje og nyreknæk. På venstre side mobiliseres colon-fleksuren og miltens tilhæftning posterolateralt, hvorved retroperitoneum blotlægges, og binyren kan frilægges. På højre side deles lig. triangulare, så højre leverlap kan holdes til side.

Ved den retroperitoneale adgang benyttes ballondilatation [4]. Der kan benyttes såvel flankeadgang som direkte lumbal adgang med patienten i bugleje. Der åbnes til retroperitoneum, og med en finger etableres der en lomme, hvori ballonen anbringes og fyldes med vand. Dette giver rum til dissektionen og frilægning af binyren.

Resultater

Aldosteromer er på grund af størrelsen på op til 2-3 cm særdeles velegnede til LA (Figur 1 ). Indlæggelsesvarigheden er typisk 1-3 dage, og mere end 90% kureres for hypertension [5]. Lignende resultater ses efter operation for incidentalomer, der som regel er 4-5 cm store. Operation for benigne adenomer hos patienter med mb. Cushing er generelt vanskeligere, dels er tumorerne ofte større (4-8) cm, og dels er patienterne ofte adipøse med vulnerable kar. Indlæggelsen er længere (3-6 dage) med langvarig followup pga. den supprimerede funktion af den raske binyre. Ved fæokromocytom forbehandles med alfablokker, indtil patienten er normotensiv. Tumorerne er meget karrige, men da de sjældent er over 5-6 cm i størrelse, kan de som regel fjernes laparoskopisk. Stort set alle bliver kureret for de typiske hypertensive anfald [5].

Fordele og ulemper ved de forskellige metoder

Transabdominal adgang er den foretrukne metode ved LA. Med anterior adgang kan der opereres bilateralt, men vi finder den laterale vej så meget mere bekvem, at vi foretrækker at foretage lejeændring undervejs. Den retroperitoneale operation er specielt velegnet hos patienter, der tidligere har gennemgået øvre laparotomi, men generelt er metoden kun anvendelig ved mindre forandringer, og dissektionen er vanskeligere pga. den beskedne plads og de få anatomiske landemærker.

Fordele over for åben kirurgi - komplikationer

LA kan udføres med få komplikationer og uden mortalitet [6]. Læsion af v. cava og v. renalis og læsioner af lever og milt er de hyppigste intraoperative komplikationer. Den samlede hyppighed er på 9%, og der er ingen væsentlig forskel efter transabdominale eller retroperitoneale indgreb (8% og 12% respektive). 3-5% må konverteres til åben operation.

Der foreligger ikke randomiserede undersøgelser af laparoskopisk versus åben adrenalektomi, men der er opgørelser, hvor man rapporterer resultaterne fra de to metoder fra samme institution. Da der er tale om forskellige patientpopulationer, er udbyttet af sådanne opgørelser ikke stort. Typisk findes kortere operationstid, mindre blodtab, kortere indlæggelse (1-3 dage) og rekonvalescens ved LA. De peroperative komplikationer er lige hyppige (5-6%), men der er betydelig flere postoperative komplikationer hos de åbent opererede (27% mod 10%) [5].

Status internationalt

LA er etableret som standardbehandlingsmetoden ved de fleste binyrelidelser i dag, og metoden anvendes på alle de større endokrinkirurgiske centre i USA, Europa og Japan. Nye udviklingstendenser omfatter miniendoskopisk teknik (portstørrelsen er reduceret til 2-5 mm) [7], transtorakal-transdiafragmal adgang [8] og robotoperationer [9]. I nogle centre udføres LA ambulant på udvalgte patienter [10].

Status i Danmark

Herhjemme er LA som standard indført ved centret i Århus. Siden november 1993 har vi opnået erfaring fra mere end 60 indgreb, hvilket udgør to tredjedele af alle binyreoperationer på afdelingen. Udviklingen i Danmark har uden tvivl været hæmmet af, at endokrinkirurgi ikke har været tilstrækkeligt koncentreret, men i stedet været udført på et for stort antal afdelinger spredt over landet. LA bør kun foretages på ganske få centre, hvor den forestås af endokrinkirurger, der er specielt uddannet til ikke blot at varetage operationerne, men også tage del i den vanskelige udredning af denne patientkategori.

Korrespondance: Peer Christiansen, Mamma- og endokrinkirurgisk Sektion, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

Antaget: 18. december 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327:1033.
2. Novitsky YW, Czerniach DR, Kercher KW et al. Feasibility of laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:106-10.
3. Ng L, Libertino JM. Adrenocortical carcinoma: diagnosis, evaluation and treatment. J Urol 2003;169:5-11.
4. Duh QY, Siperstein AE, Clark OH et al. Laparoscopic adrenalectomy. Arch Surg 1996; 131:870-5.
5. Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2001;166:429-36.
6. Terachi T, Yoshida O, Matsuda T et al. Complications of laparoscopic and retroperitoneoscopic adrenalectomies in 370 cases in Japan: a multi-institutional study. Biomed Pharmacother 2000;54 (Suppl 1):211s-4s.
7. Chueh SC, Chen J, Chen SC et al. Clipless laparoscopic adrenalectomy with needlescopic instruments. J Urol 2002;167:39-42.
8. Gill IS, Meraney AM, Thomas JC et al. Thoracoscopic transdiaphragmatic adrenalectomy: the initial experience. J Urol 2001;165:1875-81.
9. Desai MM, Gill IS, Kaouk JH et al. Robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy. Urology 2002;60:1104-7.
10. Edwin B, Raeder I, Trondsen E et al. Outpatient laparoscopic adrenalectomy in patients with Conn's syndrome. Surg Endosc 2001;15:589-91.