Laparoskopisk colonresektion til behandling af total colonobstruktion forudgået af stentanlæggelse på ældre patienter

Åben colonkirurgi hos ældre patienter er forbundet med større morbiditet og mortalitet end hos yngre aldersgrupper, og i tilfælde af akutkirurgi pga. total colonobstruktion vil der generelt være flere komplikationer [1]. Laparoskopisk colonresektion har vist sig at fremme rehabilitering specielt hos ældre patienter [2].

Selvekspanderende metalstents har fundet tiltagende anvendelse til palliativ behandling af stenoser ved metastaserende inoperabel coloncancer og som forudgående aflastning inden konventionel colonresektion. Man har herved kunnet konvertere akut to- eller trestadieoperationer til elektiv etstadieoperationer med resektion og primær anastomose, såkaldt bridge to surgery [3].

Vi har behandlet to patienter, som pga. totalt obstruerende colontumor fik anlagt stent med efterfølgende laparoskopisk colonresektion. Den ene sygehistorie præsenteres her.

Sygehistorie

En 87-årig kvinde med kendt tidligere transitorisk cerebral iskæmi og velbehandlet myksødem blev henvist af egen læge til koloskopi pga. ca. et år varende tendens til træg afføring og anæmi. Ved koloskopien fandt man ca. 90 cm fra anus en malignt udseende stenotisk proces. En colonindhældning viste totalt stop ved venstre fleksur ( Fig. 1 ), supplerende undersøgelser viste ingen tegn på metastaser. Der blev anlagt selvekspanderende metalstent under gennemlysning. Der var umiddelbart efter proceduren luft- og fæcesafgang, og en kontrolrøntgen viste velekspanderet stent i det stenotiske colonsegment (Fig. 2 ). Seks dage efter blev der foretaget elektiv laparoskopisk venstresidig hemikolektomi og primær anastomose. Man fandt en tumor i venstre fleksur. Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten kunne udskrives i velbefindende og med tarmfunktion den syvende postoperative dag. En histologisk undersøgelse viste Dukes C adenokarcinom. En kontrolkoloskopi for clean colon viste normale forhold. Ved klinisk kontrol efter et år var patienten velbefindende, uden tegn på recidiv eller metastaser.

Diskussion

Med stigende levealder må andelen af befolkningen, som overlever til 75-80-års-alderen, forventes at stige betydeligt. Disse patienter vil have øget risiko for at få kolorektal cancer, men også for hyppigt at lide af konkurrerende sygdomme og have nedsat funktionel kapacitet. Nyere undersøgelser viser, at åben kolorektal kirurgi i denne aldersgruppe er forbundet med større morbiditet og mortalitet end i en tilsvarende yngre patientgruppe [1]. I andre studier har man sammenlignet laparoskopisk assisteret colonresektion (LAC) med konventionel åben resektion hos ældre højrisikopatienter [2]. LAC har vist sig at være lige så sikker i relation til perioperativ mortalitet og reducerer kardiorespiratoriske komplikationer, postoperativ ileus og sårinfektion. Endvidere ses en tendens til nedsat behov for intensiv behandling og hurtigere udskrivelse og rehabilitering til samme funktionsniveau som præoperativt [1, 2].

Mellem 7% og 29% af patienter med kolorektal cancer debuterer med colonobstruktion, som hos næsten 90% er lokaliseret tæt ved venstre fleksur eller distalt herfor [4]. Dette har sammenholdt med en operativ mortalitet på 23-45% [4] ved akut åben colonkirurgi og stor risiko for blivende stomi og dermed dårligere postoperativ livskvalitet initieret undersøgelser, hvor man har behandlet akut colonobstruktion med selvekspanderende metalstents (SEMS) og dermed kunnet konvertere en akut to- eller trestadieoperation til en elektiv etstadieoperation, en såkaldt bridge to surgery [3]. Undersøgelser af sikkerheden har vist, at risikoen for perforation i forbindelse med stentanlæggelse eksisterer, men er minimal, specielt hvis man undlader dilatation i forbindelse med anlæggelsen, og den bør ses i lyset af de øvrige risikofaktorer for ældre højrisikopatienter [3, 4].

I forsøg på at kombinere minimalt invasiv kirurgisk teknik med endoskopisk konvertering af akut colonkirurgi til elektiv etstadieresektion har vi opereret to patienter med LAC forudgået af anlæggelse af SEMS. Begge patienter havde total obstruktion, som blev ophævet ved stentanlæggelsen. Patienterne kunne udskrives hhv. 6. og 7. postoperative dag, og var efter en observationstid på 12 mdr. fortsat velbefindende uden tegn på metastaser.

Kun i et tidligere arbejde beskrives et lignende studie [5], hvor man hos fire patienter anlagde SEMS og efterfølgende foretog etstadie-LAC.

Det tyder således på, at akut malign colonobstruktion kan behandles med minimalt invasiv endolaparoskopisk teknik, specielt med fordel hos ældre højrisikopatienter, med undgåelse af stomi og kortere hospitalsindlæggelse og dermed bedre chancer for at genoptage det præoperative funktionsniveau.

Lene Brink, Lillevangsvej 7, DK-3520 Farum.

Antaget den 8. maj 2003.

Frederikssund Sygehus, Organkirurgisk Afdeling.