Laparoskopisk og endoskopisk refluksbehandling

Reflukssygdommen optræder med stor og formentlig stigende hyppighed. Sygdommen forekommer i alle sværhedsgrader, og hos patienterne med de sværeste symptomer medfører reflukssygdommen og dens følger en signifikant sygelighed og livskvalitetsforringelse samt store sociale og arbejdsmæssige problemer.

Medicinsk behandling

Den primære behandling er medicinsk, og flertallet af patienterne forbliver i medicinsk behandling. Sygdommens kroniske forløb nødvendiggør livslang daglig medicinering hos
en stor gruppe patienter. Hjørnestenen i medicinsk refluksbehandling er protonpumpehæmmere (PPI), hvis effekt resulterer i nedsættelse af sur refluks. Derimod har behandling med PPI ingen effekt på refluks af galde og pancreassaft eller på den motilitetslidelse i øsofagus, som er det patofysiologiske grundlag for sygdommen. PPI har ringe effekt hos patienter med regurgitation af store volumina.

Der er ikke konstateret nævneværdige bivirkninger ved langtids-PPI-behandling. Imidlertid indtræder der markante fysiologiske ændringer (ventrikelatrofi og hypergastrinæmi) hos mange af patienterne. Disse ændringer er næppe hensigtsmæssige, og en negativ betydning vurderet over dekader kan ikke udelukkes.

Kirurgisk behandling

Med baggrund i forbedrede og mere skånsomme operative metoder er indikationerne for kirurgisk behandling af reflukssygdommen bredere end tidligere. Kun kirurgisk behandling åbner mulighed for definitiv refluksbehandling, hvor den fysiologiske refluksbarriere genskabes. De kirurgiske behandlingsmuligheder består dels i laparoskopisk fundoplikation, som er en veletableret behandling, dels i en række nye endoskopiske behandlingsmetoder, som alle er under udvikling.

Laparoskopisk fundoplikation

Mulige operationsindikationer fremgår af Figur 1 . Ingen indikationer er absolutte. Endelig beslutning om operation træffes under en samtale mellem kirurgen og patienten, som bliver fuldt informeret om indgrebet, reflukskontrol, mulige bivirkninger samt postoperativ morbiditet.

Operationen gennemføres som et laparoskopisk indgreb i fuld bedøvelse. Varigheden er ca. en time. Princippet i operationen er: 1) mobilisering af øvre del af ventriklen og nedre del af øsofagus medførende reponering af et eventuelt hiatushernie, 2) suturering af hiatus oesophagei for at tilpasse størrelsen til øsofagus (cruraplastik) og 3) foldning og suturering
af fundus ventriculi omkring nedre del af øsofagus, så der dannes en ca. 11/2 cm bred fundus-manchet, der ligger løst omkring øsofagus (fundoplastik).

Operationen kan gennemføres med meget lav morbiditet og en postoperativ indlæggelsestid på et døgn. Kort-og langtidsresultater [1-4] viser en høj grad af patienttilfredshed med en succesrate på ca. 90%. I en randomiseret undersøgelse med fem års opfølgning [5] viste man, at antireflukskirurgi medførte mere effektiv reflukskontrol end standarddosis omeprazol.

De hyppigste uønskede symptomer efter fundoplikation er: dysfagi, manglende evne til at bøvse og kaste op, postprandial oppustethed og flatulens. Flere af disse symptomer er til stede præoperativt, og kun hos et mindretal angives symptomerne som forværret. Recidiv ses hos 5-10%. Fornyet laparoskopisk operation ved recidiv er mulig, men morbiditeten øges markant, og succesraten er lavere end ved den primære operation.

Det laparoskopiske indgreb er teknisk vanskeligt at udføre korrekt, og indlæringen tager lang tid. Operation uden for ekspertcentre forringer resultaterne [6]. Disse forhold nødvendiggør centralisering af den operative behandling, hvilket ikke er tilfældet i Danmark [7].

Endoskopisk refluksbehandling

Interessen har de senere år fokuseret på endoskopisk refluksbehandling. Målet har været at udvikle metoder, som er teknisk enkle, billige og effektive, og som er forbundet med få komplikationer og bivirkninger. En række forskellige metoder er udviklet og godkendt af de amerikanske sundhedsmyndigheder med overraskende hastighed. Fire principielt forskellige behandlingstyper er nu markedsført: 1) lokaliseret termisk påvirkning af cardia-sfinkter-området (Stretta-procedure), 2) suturering medførende plikation af de gastriske folder i cardia (Endocinch), 3) injektion af polyvinylalkohol i øsofagusmuskulaturen ved nedre øsofagussfinkter (Enteryx) og 4) submukøs implantation af en hydrogelkapsel (Gatekeeper). Ud over disse er flere andre metoder på vej.

Endnu er grundlaget for vurdering af de endoskopiske metoder meget spinkelt [8-10], og fraværet af systematiske kontrollerede undersøgelser vanskeliggør en egentlig evaluering. For dem alle viser de postoperative resultater en vis bedring af reflukssymptomer og livskvalitet samt et faldende behov for PPI. Til gengæld ses en meget lille effekt på objektive parametre. Stretta-proceduren er nu udført i mere end 5.000 tilfælde, og i et enkelt arbejde har man sammenlignet behandlingsgruppen med en sham- opereret patientgruppe. Der var ikke forskel på postoperativ 24-timers-pH og behovet for PPI i de to patientgrupper. Dette tyder på en betydelig placeboeffekt. Alle typer endoskopisk behandling har behandlingstider, som er sammenlignelige med dem, som man ser ved laparoskopisk fundoplikation, og ved flere typer ses der komplikationer, også alvorlige som øsofagusperforation og død.

Status internationalt

Laparoskopisk fundoplikation er en veletableret behandling ved svær refluks. Der er konsensus om, at laparoskopisk fundoplikation er det primære valg ved indikation for operativ behandling af reflukssygdommen. En bagre plastik, næsten altid Nissen, er den foretrukne plastiktype. Endoskopisk refluksbehandling er initieret, men har fortsat ikke fundet et veldefineret indikationsområde, der bygger på randomiserede undersøgelser.

Status i Danmark

Operationstype og indikation er i Danmark i overensstemmelse med de internationale forhold. Alligevel har vi i Danmark en betydeligt lavere operationsfrekvens end i vore nabolande, men den optimale operationsfrekvens kendes ikke. Resultatet af den operative aktivitet i Danmark er fuldt på højde med de internationale resultater. For tiden findes der ingen aktivitet vedrørende endoskopisk refluksbehandling, men behandlingsmuligheden er under etablering.

Konklusion

Den primære behandling for patienter med reflukssygdommen er fortsat medicinsk behandling, hvor PPI er hjørnestenen. Patienterne bør have mulighed for, efter principperne i Figur 1, at blive vurderet med henblik på kirurgisk behandling i form af laparoskopisk fundoplikation foretaget på ekspertcentre.

Endoskopisk refluksbehandling er en spændende ny mulighed, men endnu er metoderne for nye til, at der foreligger valide data vedrørende reflukskontrol og komplikationer.
De nye metoder bør ved indførelse i Danmark kun anvendes i protokollerede forsøg.

Korrespondance: Mikael Støckel, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: mist@dadlnet.dk

Antaget: 26. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet