Laparoskopisk operation af Spiegeli-hernie

Udvikling af den laparoskopiske teknik til behandling af almindelige bugvægshernier har medført, at denne teknik nu kan udnyttes til både diagnostik og behandling af de sjældent forekommende bugvægshernier, som kan være vanskelige at diagnosticere ved almindelig objektiv undersøgelse, selv med anvendelse af UL eller CT.

Dette illustreres af nedenstående sygehistorie.

Sygehistorie

33-årig kvinde, som kort efter at have født normalt henvistes på mistanke om Spiegeli-hernie i højre side. Ved den objektive undersøgelse fandt man ca. midt mellem umbilicus og højre spina iliaca anterior superior i stående stilling en blommestor, øm udfyldning, som svandt i liggende stilling. Ved den efterfølgende laparoskopiske operation sås brokåbningen, som målte ca. 1 cm, beliggende i vinklen mellem linea semicircularis og højre rectuskant (linea semilunaris Spiegelii). Broksækken gik fremad og opad og målte ca. 2 cm i dybden. Som ikke-symptomgivende bifund fandtes åbentstående canalis femoralis på begge sider. Med laparoskopisk adgang gennem tre 12 mm trokarer ovenfor og til venstre invagineredes og fjernedes den noget flossede broksæk i Spiegeli-herniet. Defekten blev dækket af en 1010 cm Dual Goretex-mèche, hvis hjørner fikseredes gennem bugvæggen med fire Goretex-suturer, som knyttedes udvendigt på fascien. Mèchen fæstnedes herefter med tætsiddende metal-coils indefra. Goretex-mèchen anses for at give mindst mulig risiko for fisteldannelse til tarmen. Femoralhernierne blev lukket med polypropylen-plug og dækket med peritoneum, sammentrukket med titaniumclips. Det postoperative forløb var ukompliceret, og patienten blev udskrevet to dage efter operationen. Hun genoptog sit arbejde efter en uge, og ved telefonisk kontakt fire måneder efter operationen oplyste hun fortsat at være uden nogen gener.

Diskussion

Det svage sted, hvor den bageste rectusskede forsvinder (linea semicircularis), eller den laterale kant af den nedenfor liggende rectusmuskel (linea semilunaris Spiegelii, opkaldt efter Adrian van der Spieghel, 1578-1625), kan i sjældne tilfælde give anledning til herniedannelse (1). Spiegeli-hernie kan være medfødt, men angives oftest at være erhvervet. Det kan opstå hos begge køn, hyppigst i 50-års-alderen. Det angives, at årsagen kan være peritoneal dialyse, vægttab og øget intraperitonealt tryk (2). Graviditet og fødsel er ikke beskrevet som primær årsag til Spiegeli-hernie, men øget intraabdominalt tryk under graviditeten og i forbindelse med fødslen kunne tænkes at være medvirkende årsag i det beskrevne tilfælde.

Hyppigheden af Spiegeli-hernier er ukendt (3). Diagnosen er ofte vanskelig, idet klinikken er atypisk, og brokket sjældent kan erkendes ved almindelig undersøgelse. Hvis mistanken opstår (uforklarlige smerter og ømhed under umbilikalniveau og eventuelt en udfyldning, som svinder i liggende stilling), kan diagnosen ofte bekræftes ved UL-scanning eller CT (4, 5). Inkarceration kan forekomme. Ofte stilles diagnosen dog først ved eksplorativ operation, og resultaterne ved åben operation er gode (6). Laparoskopisk eksploration/operation giver dog nogle fordele med hensyn til den nøjagtige lokalisation, anden patologi, kosmetisk resultat (7) og kortere rekonvalescens (8). I det beskrevne tilfælde var diagnosen stillet inden operationen, men man fandt alligevel brokåbningen næsten 10 cm fra det sted, som var afmærket på huden i stående stilling inden operationen, ligesom man også fandt uerkendt femoralhernie på begge sider. Forskellen i lokalisation mellem stående og liggende stilling kunne muligvis ved åben operation have ført til, at herniet var blevet overset. Laparoskopisk operation for både uerkendte og forud diagnosticerede Spiegeli-hernier er beskrevet i litteraturen (9, 10) og bør overvejes, også i tilfælde hvor diagnosen er stillet før operationen.

Vi valgte at behandle de åbentstående femoralkanaler ud fra vores kliniske erfaring for, at også snævre femoralbroksække af beskeden dybde kan give vanskeligt diagnosticerbare symptomer eller endda inkarceration, evt. i form af Richter-hernier (inkarceration af kun en del af tarmvæggen). Indlæggelse af plug (sammenrullet, cylinderformet mèche) i femoralkanalen giver, ifølge endnu ikke publicerede resultater fra Herniedatabasen, gode resultater, når dette udføres nedefra, og dette blev valgt, også fordi det er let at udføre uden at skulle uddissekere broksækken, som jo ligger tæt på karskeden.

Lasse Strand, Frederikshavn Sygehus, kirurgisk afdeling, DK-9900 Frederikshavn.

Antaget den 27. august 2001.

Farsø Sygehus, kirurgisk afdeling.