Laparoskopisk operation for incisionelt hernie

Bugvægsbrok udgøres af ventralhernier og lyskehernier, fordelt med ca. en tredjedel ventralhernier og to tredjedele lyskehernier. De hyppigste ventralhernier er incisionelle og umbilikale/paraumbilikale, mens en mindre gruppe er hernier i linea alba og stomier samt de sjældne Spiegelihernier.

Et bugvægsbrok kan over tid udvikle sig fra fuld reponibelt ved stillingsskift eller manipulation til irreponibelt og i værste tilfælde inkarceration. Symptomerne vil sideløbende hermed tiltage fra ubehag, tryk, smerte, der ofte forværres i forbindelse med fysisk aktivitet eller aktivering af bugpressen, til at være en tilstand med obstruktive tarmproblemer, vedvarende ubehag og tiltagende smerter. Brokket vil i tilslutning hertil blive større og dermed mindre acceptabelt kosmetisk (Figur 1 ).

Sammenfattende kan det siges, at tilstanden er forbundet med gener, der tiltager under udviklingen af brokket. For patienter med ventralhernie er resultatet heraf øget morbiditet samt øget forbrug af social- og sundhedsydelser [1].

Forekomst og ætiologi

I Danmark foretages der årligt ca. 50.000 åbne operationer i bughulen. Hos 2-26% vil der efterfølgende opstå et incisionelt hernie [2]. Der er således ikke kun talmæssigt men også socialt og socioøkonomisk tale om en væsentlig komplikation. Man kender en lang række faktorer, som vides at øge risikoen for denne komplikation. Blandt de væsentligste er den tekniske udførelse af bugvægslukningen, sårinfektion, sårruptur, vertikale incisioner, overvægt, akut operation og gentagen brug af samme incision. Andre forhold som rygning [2], underernæring, præoperativ behandling med steroider eller cytostatika, ascites, kollagen sygdom og graviditet vides også at øge risikoen. Ca. 50% af incisionelle hernier vil opstå inden for det første år efter operationen, mens en tredjedel opstår efter fem år. Hos 5-15% vil brokket være akut med inkarceration og dertilhørende øget morbiditet og mortalitet.

Operativ behandling

Den operative behandling af ventralhernier har gennemgået en markant udvikling gennem de seneste 50 år. Før 1960 foretog man primær sutur af defekten. Metoden blev fortrinsvist brugt til små og mellemstore defekter, men var på trods heraf ikke optimal idet man observerede recidivrater på op til 50% [3]. Siden har årsagen til de dårlige resultater vist sig at være den øgede tension, man skabte i bugvæggen, hvad enten man duplikerede fascien eller ej.

I 1958 beskrev Usher et al [4], at man ved at indsætte et polypropylennet (PP-mesh ), via en sublay -teknik kunne nedsætte tensionen i bugvæggen. Dette sænkede recidivraten til 10-20%. Det forhold, at et net (mesh ), kunne forstærke defekten uden at øge vævstensionen og dermed nedsætte recidivraten, vandt kun langsomt indpas. Burger et al publicerede i 2004 deres resultater af et randomiseret langtidsstudie, hvori man sammenlignede primær sutur af defekten i forhold til anvendelse af mesh . Konklusionen var en anbefaling af brugen af mesh uanset størrelsen af det incisionelle hernie på grund af den mindre recidiv- og komplikationsrate. Brugen af mesh er i skrivende stund den foretrukne kirurgiske behandlingsmetode. Diskussionen har siden hen drejet sig om, hvorvidt mesh'en ved åben operation skulle placeres i en onlay, inlay, sublay eller intraperitoneal position. I starten af 1990'erne begyndte man at operere ventralhernier laparoskopisk med placering af en intraperitoneal mesh . Den laparoskopiske tilgang har nedbragt indlæggelses- og rekonvalescenstiden og komplikationsraten, forhold, som kendetegner den minimalt invasive operationsteknik, samt sænket recidivraten til 3-10% [5].

Ved laparoskopisk ventralherniotomi (LVH) skabes pneumoperitoneum via indstik i god afstand fra gamle cikatricer. Operationen udføres oftest ved hjælp af tre trokarer. Herniet reponeres under samtidig nedtagning af eventuelle adhærencer. Broksækken lades in situ, hvorefter brokportens størrelse udmåles. Brokportens størrelse bestemmer mesh' ens størrelse, idet man tilstræber et overlap på minimum 5 cm. Meshen bringes intraabdominalt og fikseres med forankringssøm, der sættes med 1-2 cm's mellemrum. Anvendes double crown -teknikken, anbringes forankringssømmene i en dobbeltring i hhv. defektens og mesh' ens cirkumferens. Mesh' en genskaber herved den indre begrænsning af bugvæggens inderside, samtidig med at man opnår en forstærkning af denne.

Mesh og fikseringsmetode

Ved LVH placeres mesh' en intraperitonealt, og som følge heraf stilles der store krav til både mesh og fikseringsmetode. Den ideelle mesh skal på den parietale side inkorporeres 100% i bugvæggen og dermed forstærke defekten, samtidig med at den skal fremme peritonealiseringen på den viscerale side, således at adhærencedannelse minimeres eller helt undgås.

De første mesh -typer var enlaget og opbygget af monofilament polypropylen, men siden er der fremstillet andre typer, hvor grundmaterialet er polyester (multifilament materiale) eller polytetraflouroethylen (PTFE). Nogle af mesh' ene er opbygget med forskellig porestørrelse på den parietale og den viscerale side for derved at skabe optimale betingelser for henholdsvis inkorporering og peritonealisering. Composite mesh' ene er karakteriseret ved, at man på den viscerale side af polypropylen- eller polyesternettet har lagt et ikkeadhærerende materiale som hyaluronsyre, carboxymethylcellulose eller kollagenresorberbar film for på denne måde at undgå adhærencedannelse. Et andet princip hviler på anvendelsen af tolaget mesh bestående af polypropylen parietalt og PTFE mod viscera. I Danmark anvendes der primært uresorberbare forankringssøm til fiksering af mesh' en, men suturer er også et alternativ. Fikseringsmetoderne er sammenlignet i dyreeksperimentelle forsøg, uden at man har kunnet påvise signifikante forskelle i klinisk relevante variable. Uanset hvilken fikseringsmåde der bruges, er det den hidtidige erfaring, at der med tiden dannes adhærencer mod denne. I et forsøg på at omgå dannelsen af adhærencer er der nu udviklet andre metoder til fiksering - herunder resorberbare forankringssøm og flydende opløsninger (vævsklæber), der klæber mesh' en til indersiden af bugvæggen. Brugen heraf har dog endnu ikke vundet større indpas i ventralherniekirurgien.

Komplikationer i forbindelse med laparoskopisk ventral herniotomi

Man skelner mellem tidlige og sene komplikationer. De tidlige komplikationer omfatter lokal infektion, hæmatom, serom, smerter og forbigående postoperativ ileus. Samtidig findes der en øget risiko for tarmlæsioner, opstået under løsning af adhærent tarm mod forreste bugvæg enten ved for kraftigt træk, skarp dissektion eller anvendelse af diatermi. Tarmlæsionerne er som oftest små og i modsætning til åben kirurgi lette at overse peroperativt og vil uerkendt resultere i øget morbiditet og mortalitet.

Ved LVH lades broksækken in situ. Ultrasonisk vil der hos alle patienter derfor udvikles serom i større eller mindre grad, men kun i ca. 35% af tilfældene vil det være klinisk erkendeligt. Seromet vil som oftest svinde spontant inden for 6-12 uger. I enkelte tilfælde kan det dog være nødvendigt med gentagen punktur, indtil seromet ikke længere gendannes [6].

De sene komplikationer i forbindelse med LVH er kronisk infektion med sinusdannelse, dannelse af enterokutane fistler, migrering af mesh' en ind i naboorganer, obstruktive tarmproblemer og kroniske smerter. I tillæg kommer adhærenceproblematikken. Der er kun ganske få kliniske observationer af, hvad den intraperitoneale placering af mesh' en betyder. Den intraperitoneale placering vil med tiden, uafhængigt af meshtype og fikseringsmetode, resultere i adhærencedannelse, hvilket kan være en væsentlig årsag til flere af ovennævnte komplikationer. Udviklingen og afprøvningen af de anvendte net kan kun foregå i dyreeksperimentelle modeller. Ved en kritisk gennemgang af dokumentationen for eksisterende net kan det konstateres, at de tilgrundliggende forsøg generelt er foretaget på små forsøgsdyr (rotter, marsvin og kaniner) med anvendelse af ganske små mesh (4-10 cm2 ) [7]. Kun i enkelte studier med grise er der anvendt større mesh . Generelt er observationstiden meget kort, typisk 30-90 dage, i et enkelt tilfælde seks måneder. Der foreligger således ingen dyreeksperimentelle langtidsstudier.

Klinisk anvendes mesh i størrelsesordenen 100-1.600 cm2 . Fra dyreekspeprimentelle studier ved man, at der med tiden vil foregå en neoperitonealisering af denne. Hvorvidt denne proces foregår fra kanten af mesh' en ind mod midten, eller om den er spredt over mesh' en som små øer, er fortsat uafklaret. Uanset hvad vil den tid, der går med denne proces, grundet det større overfladeareal være markant længere end observeret dyreeksperimentelt. Den irritative tilstand, som mesh og forankringssøm udløser intraabdominalt, er således væsentlig større end beskrevet dyreeksperimentelt, hvorfor det i klinisk øjemed må formodes at skabe større problemer med adhærencedannelse. Det er således uklart, hvad der på længere sigt sker intraabdominalt hos patienter, der er blevet opereret ved LVH.

Udvikling i Danmark

LVH har gennem de seneste 10-12 år vundet større og større indpas i behandlingen af ventralhernier. Fra at være en operationsmetode, man var tilbageholdende med at tilbyde, og på trods af at den kan være teknisk krævende, er den nu implementeret på mange kirurgiske afdelinger som et reelt tilbud i behandlingen af ventralhernier. De seneste otte års udvikling har vist en stigning i antallet og andelen af patienter der opereres laparoskopisk for ventralhernie (Figur 2 ). Hvorvidt denne udvikling er et udtryk for, at patientgruppen vokser, eller om det er et udtryk for mere lempelige indikationer, er uvist; der er formentligt tale om en kombination. I betragtning af at der hos op mod en fjerdedel af alle patienter, der tidligere har gennemgået en abdominaloperation, vil udvikles et incisionelt hernie, er der tale om et betydeligt patientvolumen. Med den laparoskopiske kirurgiske teknik kan vi nu tilbyde en effektiv behandling, tilsyneladende med få risici. Disse forhold kan i sig selv resultere i en mere lempelig indikation, som kan føre til en bekymrende stigning i antallet af operationer udført på årsbasis.

Perspektiver

Anvendelsen af mesh ved åben eller laparoskopisk operation har sænket recidivraten uanset operationsmetode. LVH er ledsaget af få sårkomplikationer og lav recidivrate og er ledsaget af de fordele, som den minimalt invasive teknik medfører [8-10]. Ulemperne er risiko for komplikationer, der er relateret til uerkendte tarmlæsioner og risikoen for kroniske obstruktive tarmproblemer og smerter som følge af adhærencer. Hertil kommer at der postoperativt, uanset typen af indgreb, generelt synes at være en stor patientandel, der klager over kroniske, svært traktable smerter.

LVH har været i brug i så kort tid, at konsekvenserne på længere sigt er ukendte. Med andre ord ved vi ikke, om vi i nær fremtid vil stå over for en voksende patientgruppe med kirurgiske lidelser, der er en direkte følge af den intraperitoneale placering af mesh' en. Der mangler gode randomiserede langtidsstudier til belysning af dette. Vores viden om denne patientgruppe er derfor begrænset. I litteraturen findes der således ingen opgørelser over, hvilken betydning forekomsten af et ventralhernie har på patientens livskvalitet, arbejdsevne samt sociale og psykiske status. Ligeledes findes der ingen studier, hvori man belyser, hvilken effekt LVH har på disse variable. Den fremtidige udvikling inden for ventralherniekirurgien må derfor dels være koncentreret om udviklingen af den »ideelle mesh og den ideelle forankringsmetode«, karakterisering af patientgruppen og effekten af behandlingen.

I den forbindelse er det glædeligt, at man siden den 1. juni 2006 har kunnet registrere en række relevante data vedrørende ventralhernieoperationer i Dansk Herniedatabase. Man kan håbe, at denne udvikling får samme positive effekt som oprettelsen af registeret i sin tid havde på den kirurgiske behandling af lyskebrok.

Konklusion

Mesh' ens betydning for ventralherniekirurgien er ubestridelig. Med introduktionen af den laparoskopiske operationsmetode kan man tilbyde en sikker og effektiv behandling, som er mindst lige så god som den åbne mesh -operation. Vores viden om de langsigtede konsekvenser af LVH og de »bløde« patientrelaterede data er dog stadig ufuldstændig. Resultaterne af igangværende og kommende studier vil forhåbentlig råde bod herpå.

Summary

Laparoscopic mesh repair of incisional hernia

Ugeskr Læger 2007;169(42):3559-3562

Ventral hernias and their surgical treatment have long been a therapeutical problem. High recurrence and complication rates have caused surgeons to refrain from performing this type of surgery, often by enforcing strict indications for surgical management.With the introduction of laparoscopic mesh repair, we now have an effective and relatively simple and safe treatment modality at our disposal. In other words, it is a completely new ballgame with a different set of rules, and in the coming years a numbe r of pertinent questions need to be asked and answered.

Nellie Bering Zinther, Lillenæs 81, DK-7000 Fredericia. E-mail: nellie@zinther.dk

Antaget: 19. november 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet