Laparoskopisk operation for kolorektal cancer i Danmark

Introduktion: Laparoskopisk resektion er muligvis onkologisk ligeværdig med åben kirurgi. Afdelinger, der opererer for kolorektal cancer i Danmark, har siden 2001 rapporteret til DCCG's database med variabler for patienters diagnose, behandling og forløb.

Materiale og metoder: Opgørelsen er baseret på data for patienter registreret med metoden laparoskopisk adgang indtil 31.12.2007.

Resultater: Fra et årligt antal på ca. 50 steg antallet til 761 gennemførte laparoskopiske operationer i 2007. Det mediane antal undersøgte lymfeknuder ved radikal kolonoperation steg fra 11 i 2001-2005 til 15 i 2007. Det mediane blodtab var 50 ml. Den postoperative komplikationsfrekvens var 27% efter rektumoperation og 20% efter kolonoperation, mens hyppigheden af anastomoselækage var 7% i begge grupper. 30-dages mortaliteten var 5,5% i rektumgruppen mod 3% i kolongruppen, og den mediane indlæggelsestid var henholdsvis otte og fire dage. Afdelinger med erfaring fra over 100 laparoskopiske indgreb fjernede signifikant flere lymfeknuder under kolonoperation og havde færre anastomoselækager end afdelinger med mindre erfaring.

Konklusion: Den onkologiske kvalitet af laparoskopisk operation var tilfredsstillende. Den postoperative komplikationsrate var af den samme størrelsesorden som internationale resultater. Dog må en hyppighed på 7% af anastomoselækage efter kolonoperation påkalde sig opmærksomhed.

Laparoskopisk operation for koloncancer blev første gang rapporteret i 1991, og de første danske erfaringer blev publiceret i 1994 [1]. Metoden var længe omdiskuteret pga. frygt for suboptimal cancerkirurgi sammenlignet med den konventionelle metode, og fordi der specielt i begyndelsen var et øget forbrug af både personale, operationstid og apparatur. Det viste sig imidlertid, at den laparoskopiske metode havde fordele i form af mindre blodtab, tidligere tarmfunktion, færre postoperative smerter, færre og mindre alvorlige sårkomplikationer, hurtigere udskrivelse og hurtigere rekonvalescens i sammenlignende randomiserede og ikkerandomiserede undersøgelser [2-4]. Resultaterne fra en metaanalyse, der var baseret på undersøgelser af mere end 6.000 operationer viste, at man ved laparoskopisk operation opnåede den samme kirurgiske radikalitet som ved åben operation [4]. Det måske vigtigste spørgsmål er imidlertid, om den laparoskopiske metode har fordele med hensyn til risikoen for lokalrecidiv og langtidsoverlevelse. Der foreligger i øjeblikket ingen metaanalyser af ranomiserede undersøgelser, der kan bekræfte dette, men omvendt er metoden ikke dårligere end åben operation [5, 6].

Materiale og metoder

Alle nydiagnosticerede patienter med kolorektalt adenokarcinom er siden 1.5.2001 blevet registreret i Dansk Kolorektal Cancer Gruppes (DCCG's) nationale database. Karakteren af de registrerede data er tidligere rapporteret [7], og baseret på en sammenligning med antallet af patienter i Landspatientregisteret var patientkompletheden i databasen over 95%. Den aktuelle undersøgelse er baseret på data for de operationer, der i perioden 1.5.2001-31.12.2007 blev anmeldt til databasen som værende gennemført som en »ren laparoskopisk« procedure eller en »laparoskopisk assisteret« procedure.

Resultater præsenteres som medianværdier, og der er anvendt χ2 - og Kruskal-Wallis-test til statistisk analyse ved hjælp af SPSS udgave 13.0. Signifikansniveau var p < 0,05.

Resultater

25.463 patienter blev rapporteret til databasen i undersøgelsesperioden, og 1.944 (7,6%) blev opereret laparoskopisk. Heraf var der 1.314 »rene laparoskopiske« indgreb og 630 indgreb, der blev foretaget »laparoskopisk assisteret«. Der var i denne periode ikke en klar definition på de to operationsprincipper, hvorfor de blev analyseret samlet. De 1.944 operationer omfatter kun fuldt laparoskopisk gennemførte procedurer. Det årlige operationsantal lå stabilt på omkring 50 i perioden 2001-2003, men fra 2004 indtrådte en nærmest eksponentiel stigning til 761 operationer i 2007. Operationerne blev foretaget på 30 forskellige kirurgiske afdelinger, og heraf havde 20 afdelinger udført over 25 laparoskopiske operationer (Figur 1 ). I 2007 udførte 14 afdelinger over 20 operationer. Kun 24 (1,2%) af operationerne blev udført akut. Bedømt ud fra kirurgens peroperative vurdering og histologisvar var 1.560 (80%) af operationerne radikale. Da omtrent en tredjedel af de laparoskopiske procedurer blev udført i 2007 og et tilsvarende antal i 2006, præsenteres data opdelt på perioderne 2001-2005, 2006 og 2007. Af Tabel 1 fremgår, at patienternes komorbiditet var forskellig i de tre perioder, idet der var en forholdsvis større andel patienter med lav American Society of Anesthesiologists' physical status (ASA)-score (mindre komorbiditet) i 2006 sammenlignet med de to andre perioder. Patienternes T-stadie ændrede sig ikke gennem perioden, men det må bemærkes, at der var et meget højere antal patienter i 2006 og 2007, hvor præparatet kunne T-klassificeres. Dette skyldes, at der blev udført flere resektioner i forhold til palliative indgreb sidst i perioden. I perioden 2001-05 blev 84% af operationerne udført af en speciallæge i kirurgisk gastroenterologi mod 85% i 2006 og 90% i 2007 (p < 0,01).

Operationstyperne var: sigmoideumresektion 743 (38%), højresidig hemikolektomi 420 (22%), lav anterior rektumresektion 257 (13%), stomi alene 163 (8%), venstresidig hemikolektomi 117 (6%), rektumekstirpation 88 (5%), Hartmanns procedure 80 (4%), kolektomi/proktokolektomi 22 (1,1%), transversumresektion seks (0,3%), og »andet« 48 (2%). Der var signifikant (p < 0,001) forskel på fordelingen gennem de tre perioder, idet der var et fald i andelen af patienter, som blot fik anlagt en stomi, og en stigning i andelen af patienter, der fik foretaget en anterior rektumresektion. I Tabel 2 præsenteres op erationernes radikalitet, antallet af undersøgte lymfeknuder, peroperativt blodtab, de hyppigste komplikationer, operativ mortalitet samt postoperativ indlæggelsestid. Der blev fjernet og undersøgt signifikant flere lymfeknuder under en radikal operation gennem perioden, og dette var overvejende betinget af en forskel i kolongruppen.

Hyppigheden af postoperative komplikationer gennem hele perioden var 27% efter rektumoperation og signifikant højere end 20% efter kolonoperation (p = 0,003). Hyppigheden af anastomoselækage var 7,4% efter rektumoperation gennem hele perioden og ikke signifikant forskellig fra 7,1% efter kolonoperation. Efter højresidig hemikolektomi fik 25 af 420 patienter anastomoselækage (6%), og efter sigmoideumresektion var lækagehyppigheden 7,3%. Den mediane postoperative indlæggelsestid faldt signifikant gennem hele perioden, men den var dobbelt så lang efter rektumoperation i forhold til kolonoperation.

Efter rektumoperation var 30-dages mortaliteten 5,5% mod 3% efter operation for koloncancer. Som det ses af Tabel 2, var der i hele patientmaterialet et fald i mortaliteten over tidsperioden, og dette var især tydeligt for rektumoperationer.

Der var otte afdelinger, som udførte over 100 laparoskopiske indgreb i perioden, og i Tabel 3 ses udvalgte faktorer af betydning for korttidsresultaterne i forhold til antallet af udførte operationer. Der blev undersøgt signifikant flere lymfeknuder, og der var færre anastomoselækager efter kolonoperation på højvolumenafdelinger. Til gengæld var der på lavvolumenafdelinger signifikant lavere liggetid for rektumgruppen.

Diskussion

I nærværende undersøgelse præsenteres korttidsresultaterne af laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi gennem en periode på 6 år. Resultaterne er imidlertid behæftet med tre svagheder, der alle kan tilskrives, at databasen blev opbygget på et tidspunkt, hvor den laparoskopiske metode endnu kun blev anvendt sporadisk. For det første kan databasen ikke give et svar på, hvorfor en laparoskopisk procedure blev valgt frem for en konventionel åben operation. Dette betyder, at materialet er selekteret, og det fremgår for eksempel tydeligt af tumor-nodus-metastase (TNM)- resultaterne, at det i starten ikke var muligt at klassificere så mange tumorer som senere i perioden, fordi der ved relativt flere palliative operationer først i perioden ikke blev fjernet noget præparat til undersøgelse. Det er også muligt, at en faktor som overvægt kan have haft indflydelse på selektionen. Det er således velkendt, at overvægt på den ene side kan vanskeliggøre proceduren specielt i indlæringsfasen, mens laparoskopisk metode i erfarne hænder på den anden side byder på fordele [8], fordi et højt body mass index kan være associeret med øget komplikationsrisiko efter åben operation [9]. For det andet mangler der i databasen er klar definition af »rent laparoskopisk« indgreb over for »laparoskopisk assisteret« indgreb. Ved førstnævnte forstås almindeligvis operationer, hvor en incision kun anlægges for at fjerne tarmpræparatet, mens den anden betegnelse især finder anvendelse ved operationer, hvor en anastomose udføres ekstrakorporalt. Konsekvensen var, at vi måtte slå disse to principper sammen til »laparoskopisk operation«. Dette betyder imidlertid intet for sammenligning med andre serier, fordi sådanne typisk også kun anfører »laparoskopisk operation«. For det tredje kunne det i databasen ikke registreres, hvis en operation var påbegyndt laparoskopisk, men pga. oversigtsforhold eller komplikationer blev konverteret til åben operation. Derfor var antallet af påbegyndte laparoskopiske operationer betydeligt større end de gennemførte 1.944 operationer, og dette vil have betydning, hvis man ønsker at vurdere metodens resursetræk på operationstid og apparatur. Komplikationsraten er tidligere rapporteret at være særlig høj for konverterede rektumoperationer [10], men det er også rapporteret, at konverterede patienter ikke belaster hverken gruppen af laparoskopisk eller åbent opererede kolorektale patienter, når komplikationer sammenlignes [11, 12].

Hyppigheden af komplikationer på 20% efter kolonkirurgi og 27% efter rektumkirurgi stemmer godt overens med de 24% komplikationer efter laparoskopisk kolorektal kirurgi, der er rapporteret i en metaanalyse [4]. Efter rektumkirurgi fandtes i en metaanalyse, som inkluderede både sammenlignende observationelle og randomiserede studier, en samlet sårinfektionsrate i laparoskopigruppen på 8,9% [13]. Dette ligger over vort fund på 4-6% for 2006-2007, hvor der blev udført betydeligt flere resektioner end i den foregående periode. Med hensyn til den alvorlige komplikation anastomoselækage var hyppigheden på 7,4% efter rektumkirurgi i vor undersøgelse af samme størrelsesorden som 8,4% i en metaanalyse [13]. Derimod var vor lækagefrekvens på 7,1% efter kolonkirurgi væsentligt over de 3%, der er rapporteret efter laparoskopisk kolonoperation i randomiserede multicenterundersøgelser [2, 10]. I særdeleshed er det overraskende, at der var 6% lækage efter højresidig hemikolektomi, som traditionelt anses for en mindre risikabel procedure end venstresidige resektioner. Dette peger på, at stor omhu med anastomoseteknik og måske sikring af, at tarmen ikke snor sig, når den returneres til peritonæum, er påkrævet. Selv om en del af årsagen kan hidrøre fra afdelingernes erfaring, er en samlet lækagefrekvens for kolonoperationer på 6% på afdelinger, som har erfaring fra mere end 100 indgreb, alligevel et alarmerende højt fund, og DCCG vil analysere lækage efter laparoskopisk kolonkirurgi nøjere.

Mortaliteten for både kolon- og rektumopererede over alle tre perioder var 3,7%, hvilket i en uselekteret national kohorte er acceptabelt sammenlignet med tilgængelige metaanalyser. Hyppigheden af tidlig postoperativ mortalitet er rapporteret i større metaanalyser til 1,2-3,1% [4, 13, 14] efter laparoskopisk kolorektal kirurgi. I nærværende opgørelse er kun 20% af patienterne klassificeret som > ASA-II, og derfor kan den højere mortalitet i vor patientserie i forhold til internationale resultater næppe forklares med øget komorbiditet hos de laparoskopisk opererede. For rektumopererede er der tydeligvis sket en indikationsændring af egnede til laparoskopisk procedure i 2006-2007 i forhold til tidligere.

Den onkologiske kvalitet målt på antallet af fjernede/undersøgte lymfeknuder i resektaterne var på højde med resultater i andre studier og fra 2006 - endog lidt højere [5, 14]. Årsagen hertil er formentlig, at netop antallet af undersøgte lymfeknuder på DCCG´s initiativ har været genstand for stor opmærksomhed blandt både kirurger og patologer i Danmark siden 2006. Stigningen var mere udtalt for kolonoperationer end for rektumoperationer, og dette skyldtes formentlig, at operation for rektumcancer er standardiseret som følge af total mesorektal excision (TME)-princippet, og at et stigende antal patienter modtog præoperativ strålebehandling for rektumcancer gennem perioden, idet strålebehandling nedsætter antallet af identificerbare lymfeknuder i resektatet. Ved korrektion for radioterapi (ikke vist) steg antallet af fjernede lymfeknuder således over perioden også for rektum. Dette er positivt set i lyset af vigtigheden af korrekt stadieinddeling for overlevelsen [15], men kan ikke tilskrives indførelse af laparoskopisk metode.

Blodtabet er tidligere vist at være lavere ved laparoskopisk frem for åben operation i metaanalyser [16, 17], men det er dog ikke dokumenteret, at den mindre blødning også fører til mindre transfusionsanvendelse [17]. Oplysningerne om blodtab og transfusion er imidlertid sjældent tilgængelige i randomiserede undersøgelser. Den største undersøgelse med bloddata i forbindelse med operation for koloncancer vist e en reduktion i mediant blodtab fra 175 ml under åben operation til 100 ml under laparoskopisk procedure [2], og i en undersøgelse med rektumoperationer var blodtabet på 250 ml efter laparoskopisk operation over for 1000 ml efter konventionel operation [18]. Blodtabet i vores undersøgelse var noget lavere end i andre undersøgelser, og det er således sandsynligt, at behovet for blodtransfusion i forbindelse med laparoskopisk operation er relativt lavt i Danmark. Med øget risiko for cancerrecidiv efter blodtransfusion [19] vil dette være af stor værdi.

Indlæggelsestiden på henholdsvis fire og otte dage efter laparoskopisk kolon- og rektumoperation er lavere end tidligere rapporteret for hele databasen (inklusive de åbent opererede) i samme periode, og dermed har laparoskopisk metode formentlig været medvirkende til den faldende tendens til henholdsvis seks og ni dage i 2006 [7]. Den mediane postoperative indlæggelsestid var i randomiserede undersøgelser af laparoskopisk kolonoperation 5-9 dage [2, 3, 10] og for rektumopererede 11 dage [10]. At der i vores opgørelse var kortere indlæggelsestider kan dog også hænge sammen med, at der sideløbende med udvikling i laparoskopisk teknik i Danmark har været fokuseret på accelereret kirurgi.

Det er dokumenteret, at der for kolorektal cancerkirurgi er sammenhæng mellem gode resultater og et tilstrækkeligt patientvolumen [20], og det kunne derfor også være tilfældet for laparoskopisk kolorektal kirurgi.

Vor konklusion er, at laparoskopisk udført operation for kolorektal cancer i perioden 2001-2007 blev udført med en kvalitet, der er på højde med internationalt publicerede opgørelser, og at der både blev fjernet flere lymfeknuder, og at det peroperative blodtab var mindre. Anastomoselækagefrekvensen var utilfredsstillende høj for kolonoperationer og bør undersøges nøjere. Høj-volumenafdelinger havde de bedste resultater med hensyn til antallet af fjernede lymfeknuder og hyppigheden af anastomoselækage.

Tommie Mynster , Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

E-mail: mynster@dadlnet.dk

Antaget: 5. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen