Laparoskopisk ultralydassisteret operation af benign miltcyste

Minimalt invasive teknikker vinder i tiltagende grad indpas i kirurgisk gastroenterologi. I takt med dette er der udviklet nye billedmetoder, med hvilke det er muligt at foretage en mere nuanceret behandling. Meddelelser om minimalt invasive kirurgiske teknikker ved miltbevarende kirurgi er tiltagende [1-3]. Her beskrives en laparoskopisk fenestration af en benign miltcyste, hvor laparoskopisk ultralydskanning (LUS) var en vigtig forudsætning for indgrebet.

Sygehistorie

Patienten var en 36-årig kvinde med tre års anamnese med intermitterende smerter i venstre side af thorax uden kendt traume. Ved CT blev der påvist en 11 cm i diameter stor enkamret cyste i milten omgivet af en 5-8 mm bræmme af normalt miltvæv. Ved ultralydvejledt aspiration af cysten blev der to gange udtømt 900 ml klar cystevæske. En cytologisk undersøgelse viste ingen malignitet. På grund af cysterecidiv blev der foretaget laparoskopi med fenestration af cysten og dannelse af et 10×15 cm vindue i cystevæggen ved resektion. Resultatet af en histologisk undersøgelse var foreneligt med en kongenit cyste.

Efterfølgende fik patienten atter symptomer. Der blev påvist et nyt cysterecidiv, hvorfor fornyet laparoskopi blev foretaget, under hvilken cysten ikke kunne påvises. Indgrebet blev derfor assisteret af LUS, der afslørede, at cysten var dækket af en 8-20 mm miltvævsbræmme (Fig. 1 ). På det tyndeste sted blev der foretaget fornyet fenestration med excision af et 5×6 cm stort område. Ved ambulant kontrol efter tre måneder blev der ved ultralydskanning påvist en ca. 3 cm stor restcyste. Da patienten var helt symptomfri, undlod man at foretage yderligere behandling.

Diskussion

Benigne cyster i milten er sjældent forekommende og kan indeles i parasitære (Echinococcus og malariaparasitter) og nonparasitære cyster. Nonparasitære miltcyster kan underinddeles i ægte cyster (kongenitte), som er epitelbeklædte, og pseudocyster med endotelbeklædning. Pseudocyster opstår efter et traume mod milten med intrakapsulær blødning og efterfølgende resorption med dannelse af en fibrøs cystevæg [4, 5].

Det anbefales primært at behandle miltcyster kirurgisk for at forhindre potentielt livstruende komplikationer til cysten i form af infektion, blødning eller ruptur [4, 5]. Splenektomi har tidligere været den foretrukne behandling af miltcyster, men denne er nu blevet afløst af en mere konservativ miltbevarende behandling, for at bevare den immunologiske funktion af milten og reducere risikoen for postsplenektomipneumokokinfektion [4]. Behandling med ultralydvejledt udtømning kan ikke anbefales grundet stor recidivhyppighed [5]. I 1985 beskrev Salky et al [1] den første laparoskopiske behandling af en miltcyste, og der har siden været flere kasuistiske meddelelser om laparoskopisk behandling uden komplikationer og med få cysterecidiver ved followup [2, 3].

I et nyere, mindre studie [5] angives det, at det behandlingsmæssigt er vigtigt at skelne mellem pseudocyster og kongenitte cyster, idet kun pseudocyster, der som oftest er perifert placerede, synes at være velegnet til laparoskopisk fenestration. Kongenitte miltcyster som hyppigt er dybere liggende angives derimod at være ikkevelegnede til laparoskopisk fenestration, idet recidivhyppigheden synes at være stor, medmindre hele cystevæggen reseceres. Det er midlertidigt svært præoperativt at skelne mellem de to cystetyper, men tilstedeværelsen af en tyk cystevæg, forhøjede tumormarkører (serum karcinoembryonalt antigen (CEA) og kulhydratantigen (CA19-9) samt recidiverende cyster tyder på kongenitte cyster [5]. Hos den beskrevne patient valgte vi at kontrollere med ultralyd. Tiltager residualcysten i størrelse, indicerer dette partiel eller total splenektomi.

LUS er en velbeskrevet metode ved staging af gastrointestinale tumorer, men er ikke tidligere beskrevet ved laparoskopisk behandling af benigne miltcyster. Ved LUS er man i stand til nøje at vurdere cystens morfologi og topografi, således at den tyndeste del af cystevæggen kan findes med henblik på her at udføre blødningsfri punktur og excision af cystevæggen. Det synes at være et oplagt hjælpemiddel til den laparoskopiske fenestration, og man må anbefale, at LUS er tilgængelig ved laparoskopisk operation af miltcyster, så teknikken kan anvendes til vurdering af eksakt lokalisation, cystevægstykkelse og -udbredelse med henblik på at lægge en korrekt operativ strategi.

Henrik Loft Jakobsen , Kirurgisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

E-mail: hloft@dadlnet.dk

Antaget den 29. juli 2003.

Amtssygehuset i Gentofte, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D.