Laparoskopisk ventralherniekirurgi

De senere års tiltagende fokus på minimalt invasive behandlingsmetoder har ført til ændret behandling af ventralhernier (VH). Resultaterne af mange konsekutive undersøgelser tyder på, at laparoskopisk ventralherniotomi har flere fordele frem for konventionel åben kirurgisk behandling. Dels er der kortere hospitalisering og forbedret rekonvalescens, dels synes der også at udvikles færre recidiver samt færre og mindre komplikationer end ved åben kirurgisk behandling af VH [1-8]. VH udgør et stort problem; dels udvikles VH hos ca. 10% efter abdominalkirurgiske indgreb [1], dels er konventionel åben kirurgisk behandling af VH behæftet med en betydelig morbiditet og har recidivrater på op til 54% [1, 9]. Anvendelsen af mesh har muliggjort den tensionsfri operative teknik, hvilket har medvirket til at nedsætte recidivraten ved såvel åben som laparoskopisk VH-kirurgi [1]. Ikke alle VH skal opereres, men ved smerter, ubehag, gastrointestinale gener og risiko for inkarceration er operation oftest nødvendig.

Kirurgisk teknik

Laparoskopisk ventralherniotomi foregår i universel anæstesi. Der etableres pneumoperitoneum, hvorefter trokarerne placeres, oftest kun en 10-mm og to 5-mm trokarer (Figur 1 ).
Bugvæggen inspiceres indefra gennem 30 ° optik, adhærencer og hernieindhold fridissekeres, der sikres fri bugvæg i størst mulig udbredelse og i minimum fem centimeters cirkumferens fra bugvægsdefekten, således at mesh-overlappet sikres [1, 2]. Herniesækken lades in situ. Meshens størrelse udmåles (Figur 1). Vigtigt for fastholdelse af meshen er coils, som anlægges i to rækker, oftest anvendes også fikseringssuturer
(Figur 1). Der anvendes antibiotika- og trombose-profylakse. Da meshen ved laparoskopisk ventralherniotomi placeres intraperitonealt, anvendes der ofte enten polytetrafluoroetylen (PTFE, Gore-tex)-mesh eller meshtyper opbygget af to lag for at sikre god indvækst mod peritoneum og forebygge adhærencer og fistler mod abdominalsiden. Polypropylen (Marlex, Prolene, Surgipro) bør ikke anvendes intraabdominalt pga. større risiko for adhærence og fisteldannelse [6].

Resultater

Laparoskopisk ventralherniotomi har flere kirurgiske, tekniske fordele. Hele bugvæggen overskues let, uden den for åben kirurgi nødvendige, ekstensive kirurgisk frilægning, hvorved samtlige bugvægsdefekter medinddrages i meshen. Næsten halvdelen (46%) af patienterne har flere bugvægsdefekter [2]. Laparoskopisk teknik kan anvendes på store og multiple hernier, og den operative teknik synes ikke at være besværliggjort væsentligt hos adipøse patienter [2].

Recidivraten ved laparoskopisk teknik angives i litteraturen til at være 1-9% med varierende followup på 7-51 mdr. Den gennemsnitlig recidivrate fandtes ved gennemgang af 11 studier med i alt 1.444 laparoskopiske herniotomier at være 3,6% [1]. I de sammenlignende studier er recidivraten 0-11% med en varierende followup på 5-27 mdr. og lavest i laparoskopigruppen [3-8].

Hvorvidt laparoskopisk teknik har færre komplikationer end åben teknik er endnu ikke fuldt afklaret. I kontrollerede studier påvistes der færrest komplikationer i laparoskopigruppen [2, 9]. Laparoskopisk teknik er en intraperitoneal teknik og kan derfor medføre alvorlige komplikationer i form af enterotomi og ileus. De sammenlignende studier viser, at hyppigheden af enterotomier og ileus ikke er signifikant forskellig i de to grupper [4-8]. De hyppigste komplikationer er sårkomplikationer, der i ukontrollerede studier ses hos 2-6% [2, 9].
Infektion er en alvorlig komplikation, som kan resultere i fjernelsen af meshen og dermed risiko for recidiv. Fjernelse af nettet er dog kun nødvendig hos 0-1% [2, 5, 10]. I de sammenlignende studier forekommer der infektioner hos 0-10% i laparoskopigruppen og hos 0-33% i gruppen med åben kirurgi. Andre komplikationer er blødning og hæmatom, som forekommer hos 1-3%, og trokarhernie, som forekommer hos 2% [2, 10].

Ved laparoskopisk teknik angives risikoen for tarmperforation at være 1-3,3% [2, 10]. Konvertering til åben operation er sjældent nødvendig (0,25-6%) [2, 10].

Postoperative kroniske smerter beskrives efter såvel åben som laparoskopisk teknik, og ses hos 1-2% efter laparoskopisk ventralherniotomi [2, 10], og hos 2-28% ved åben herniotomi med mesh [2, 9]. Der findes ikke sammenlignende studier med fokus på postoperativ smerte.

Den minimalt invasive teknik muliggør hurtig postoperativ mobilisering [2]. Indlæggelsesvarigheden ved laparoskopisk herniotomi angives at være to dage [2, 10] og er ved sammenlignende undersøgelser fundet kortest i laparoskopigruppen [3-8]. Der findes i dag ingen studier med standardiserede postoperative regimener, hvor man har sammenlignet indlæggelsesvarighed og rekonvalescens ved laparoskopisk og åben herniotomi.

Status i Danmark

Den laparoskopiske teknik er populær hos såvel patienter
som kirurger; metoden er ved at vinde udbredelse i Danmark. På en stor del af de kirurgiske afdelinger i Danmark har man implementeret metoden eller er ved det; man skal dog være opmærksom på, at laparoskopisk VH-kirurgi kræver laparoskopisk erfaring og har en ikke ubetydelig indlæringsfase.

Status internationalt

Laparoskopisk ventralherniotomi anvendes i mange europæiske lande og i USA.

Laparoskopisk herniotomi er lovende, dels synes der at være en lavere recidivrate, og sandsynligvis færre og mindre komplikationer end ved åben kirurgi, dels er der for minimalt invasiv kirurgi en forventet kortere indlæggelsestid og dermed muligvis hurtigere mobilisering og kortere rekonvalescens.

Korrespondance: Rete Trap, Brydegårdsvej 26, DK-2760 Måløv.

Antaget: 20. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Trap R, Schulze S, Kristiansen VB. Ventralherniotomi, udvikling af operativ teknik og effekt på recidivfrekvens. Ugeskr Læger 2003;165:672-8.
2. Trap R, Kristiansen VB, Schulze S. Laparoskopisk ventralherniotomi. Ugeskr Læger 2003;165:3929-32.
3. DeMaria EJ, Moss JM, Sugerman HJ. Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthetic patch repair of ventral hernia. Surg Endosc 2000;14:326-9.
4. Carbajo MA, Martin del Olmo JC, Blanco JI. Laparoscopic treatment vs open surgery in the solution of major incisional and abdominal wall hernias with mesh. Surg Endosc 1999;13:250-2.
5. Holzman MD, Purut CM, Reintger K et al. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. Surg Endosc 1997;11:32-5.
6. Park A, Birch DW, Lovrics P. Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison study. Surgery 1998;124:816-21.
7. Ramshaw BJ, Esartia P, Schwab J et al. Comparison of laparoscopic and open ventral herniorrhaphy. Am Surg 1999;65:827-31.
8. Zanghi A, Di Vita M, Lomenzo E et al. Laparoscopic repair vs open surgery for incisional hernias: a comparison study. Ann Ital Chir 2000;71:663-7.
9. Cassar K, Munro A. Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg 2002; 89:534-45.
10. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ et al. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair 407 patients. J Am Coll Surg 2000;190:645-50.