Laparoskopisk ventralherniotomi

Introduktion: Vi ønsker at beskrive vores erfaringer med laparoskopisk ventralherniotomi med specielt fokus på recidivrater og komplikationer.

Materiale og metoder: Der blev foretaget laparoskopisk ventralherniotomi på 37 patienter, 20 kvinder og 17 mænd, der var henvist for ventralhernie og med operationsindikation vurderet ved en af afdelingens læger, der varetager herniekirurgien. Medianalderen var 57 år (spændvidde 33-80 år).

Resultater: Der var ingen recidiver, followup var mediant 22 mdr. (spændvidde 3-45 mdr.). Median body mass index (BMI) var 31 (spændvidde 23-59) og størrelsen af bugvægsdefekten var mediant 42 cm 2 (spændvidde 9-418 cm 2 ), 46% af patienterne havde mere end en bugvægsdefekt. Der var tre patienter (8%), som fik postoperativ behandlingskrævende kirurgiske komplikationer, henholdsvis en overfladisk sårinfektion i et portsted, en transfusionskrævende blødning intraperitonealt og en neuralgi. De ikkebehandlingskrævende komplikationer var hos fire patienter serom, hos tre hæmatom og en patient fik trokarhernie. Postoperativ indlæggelsesvarighed var mediant to dage (spændvidde 1-11 dage).

Diskussion: Dette studie viste, at laparoskopisk teknik kan anvendes på store og multiple hernier, og at den operative teknik ikke blev besværliggjort væsentligt hos adipøse patienter. Der var ingen recidiver og kun få behandlingskrævende kirurgiske komplikationer. Laparoskopisk herniotomi synes at være lovende pga. den lave recidivrate samt få og mindre komplikationer.

Operativ behandling af ventralhernie kan være åben, med eller uden anvendelse af mesh, eller laparoskopisk med mesh. Ved åben kirurgisk behandling med simpel suturteknik forekommer recidivrater på op til 54% [1-3], og ved anvendelse af mesh nedbringes recidivraten i mindre serier til 2-14% [3]. Siden introduktionen af laparoskopisk mesh-teknik i 1992, er der publiceret ca. 20 studier, hvor man i syv sammenligner åben med laparoskopisk operation [4-10], kun et er prospektiv randomiseret [4], og et studie er prospektiv uden randomisering [9]. I seks af disse sammenlignende studier finder man færre komplikationer ved den laparoskopiske teknik, heraf i tre signifikant færre, mens man i et studie ikke finder forskel på antal komplikationer ved åben og laparoskopisk teknik.

Artiklen har til formål at beskrive vores erfaringer med laparoskopisk ventralherniotomi, med specielt fokus på recidivrater og komplikationer.

Materiale og metoder

Patienter henvist for ventralhernie blev, såfremt der fandtes indikation for operation, booket til ventralherniotomi. Denne blev oftest udført som åben, men ved tilstedeværelse af to operatører med erfaring i laparoskopisk ventralherniotomi blev den foretaget laparoskopisk. Der var ingen absolutte kontraindikationer, men laparoskopisk ventralherniotomi blev fravalgt ved morbus Crohn, hernier med ulcerationer, infektion og fistulering, og hvis patienterne var under 18 år. Tidligere abdominalkirurgiske indgreb var ikke kontraindikation.

Der blev i perioden fra januar 1998 til maj 2002 foretaget laparoskopisk ventralherniotomi på 37 patienter, 20 kvinder og 17 mænd. Medianalderen var 57 år (spændvidde 33-80 år), og patienternes BMI var mediant 31 (spændvidde 23-59 BMI).

Kirurgisk teknik

Den operative teknik ved laparoskopisk ventralherniotomi er velbeskrevet [11-17]. Indgrebet foregik i universel anæstesi. Der anvendes oftest en 10 mm og to 5 mm trokar placeret i forhold til herniets lokalisation, således at arbejdsvinklen tilnærmedes 60-80 ° og med 10 mm trokaren i midten til 30 ° optikken. Efter indføring af trokarerne blev bugvæggen inspiceret, adhærencer og hernieindhold blev fridissekeret ved hjælp af elektrokirurgisk dissektion. Der blev sikret fri bugvæg i minimum fem centimeters cirkumferens fra bugvægsdefekten. Herniesækken blev ladt in situ. Bugvægsdefekten blev indtegnet på abdomen, og baseret på litteraturen udmåltes meshens størrelse herefter med 5 cm overlap [11-16] (Fig. 1 ). Fikseringssuturerne blev anlagt med en indbyrdes afstand på ca. 6 cm og nummereret på meshen, hvorefter meshen sammenrullet blev indført i abdomen gennem 10 mm-trokaren. Meshen blev udfoldet og orienteret efter fikseringssuturnummereringen. Fikseringssuturene blev herefter placeret vha. en suturpasser med en 1 cm-fasciebro mellem de to indstik. Meshen blev yderligere fikseret til abdominalvæggen med Protack 5 mm (auto suture) med indbyrdes afstand 1-1,5 cm. Der blev hos ingen af patienterne foretaget andre abdominalkirurgiske indgreb samtidig, og alle patienter fik, som ved åben meshkirurgi, ved anæstesiens indledning cefuroxim 1,5 g i.v. som engangsordination.

Resultater

American Society of Anesthesiologists' klassifikation (ASA)-score var hos 11 patienter 1, hos 21 var den 2, og hos fem var den 3. Patientdata vedrørende hernietype, tidligere herniotomi og antal bugvægsdefekter fremgår af Tabel 1 . Størrelsen af bugvægsdefekten var mediant 42 cm2 (spændvidde 9-418 cm2 ), og meshens størrelse var mediant 285 cm2 (spændvidde 95-884 cm2 ). Meshen blev fikseret med coils og mediant 8 (spændvidde 4-11) fikseringssuturer. Brokket indeholdt oment hos 21, tarm og oment hos otte, tarm hos fem og var uden indhold i tre tilfælde. Tre operationer blev konverteret til åben operation, alle pga. massive intraperitoneale adhærencer.

Der var ingen recidiver med en followuptid på mediant 22 mdr. (spændvidde 3-45 mdr.).

Der var i alt tre (8%) patienter, der fik behandlingskrævende kirurgiske komplikationer ved laparoskopisk ventralherniotomi. Således fik en patient overfladisk sårinfektion i et portsted, det var ikke nødvendigt at fjerne nettet, men nok at foretage sårspaltning, en patient fik intraperitoneal transfusionskrævende blødning, og en patient fik læsion af nervus cutaneus femoris dxt. De ikkebehandlingskrævende kirurgiske komplikationer var hos fire patienter med serom, tre patienter med hæmatom, alle svandt spontant, og en patient fik et porthernie ved 10 mm-porten, patienten havde ingen gener fra portherniet (18 mdr.s followuptid). Der var to patienter med medicinske komplikationer, således fik en patient lettere inkompensering, og en patient fik post operativt bronkopneumoni og ulcus, begge blev medicinsk behandlet.

Indlæggelsesvarigheden var postoperativt mediant to dage (spændvidde 1-11 dage), heraf blev 26 (70%) patienter udskrevet inden for to dage. Operationstiden var mediant 95 min (spændvidde 45-180 min).

Diskussion

Laparoskopisk ventralherniotomi er en ny teknik med intraperitonealt placeret mesh med overlap. Bugvæggen frilægges for adhærencer, således at samtlige bugvægsdefekter kan findes, hvilket i modsætning til den åbne kirurgiske teknik ikke kræver ekstensiv kirurgisk frilægning. Bugvægsdefekterne var lette at erkende visuelt laparoskopisk, hvorved placeringen og størrelsen af meshen optimeredes. Næsten halvdelen (46%) af patienterne havde mere end en bugvægsdefekt. Med en median BMI på 31 og en median bugvægsdefekt på 42 cm2 bekræfter dette studie, at laparoskopisk teknik kan anvendes på adipøse patienter med flere og store bugvægsdefekter.

Svære intraperitoneale adhærencer nødvendiggjorde konvertering af tre (8%) operationer til åben operation. I litteraturen angives konverteringsraten at være 0,25-6% [11, 13, 14, 16-18], og tarmlæsioner angives at have en hyppighed på 1-2,6% [12, 13, 15]. I dette arbejde havde ingen tarmperfortioner. Konverteringsraten ved laparoskopisk operation er afhængig af selekteringen af patienterne og operatørens erfaring.

Recidivraterne ved laparoskopisk teknik er 1-9% dog med en varierende followup på 7-51 mdr. [11-17, 19]. I dette studie var der ingen recidiver efter followup på mediant 22 mdr. Ved gennemgang af 11 studier med i alt 1.444 laparoskopiske herniotomier fandtes en gennemsnitlig recidivrate på 3,6% [3]. Der er i alt syv arbejder, hvor man sammenligner mellem laparoskopisk og åben teknik, heraf et prospektivt randomiseret studie med i alt 60 patienter, i dette påviste man færrest recidiver i laparoskopigruppen [4]. De øvrige sammenlignende arbejder tyder på færrest recidiver i laparoskopigruppen [5-10], problemstillingen er dog ikke afklaret, og ved sammenlignende studier med lang followup må man afklare, hvorvidt laparoskopisk teknik giver færre recidiver end åben kirurgisk teknik.

I herværende studie havde 8% behandlingskrævende kirurgiske komplikationer. Komplikationsraten var således på niveau med komplikationsrater i litteraturen, hvor der angives en hyppighed af sårkomplikationer ved laparoskopisk herniotomi på 2-6% og andre komplikationer, dog ikke seromer, på 1-10% [1]. Komplikationerne angives meget varieret i de enkelte studier, og sammenligning er derfor vanskelig. I sammenlignende studier mellem åben og laparoskopisk teknik fandt man i seks ud af syv undersøgelser færrest komplikationer i laparoskopigruppen [5, 9, 10], og i tre af studierne var der signifikant færre komplikationer [4, 6, 7], i et enkelt studie havde man samme komplikationsrate i de to grupper.

I dette studie fik en patient overfladisk sårinfektion i et portsted, som blev behandlet med sårspaltning, nettet blev ikke fjernet. Fjernelse af nettet med deraf følgende risiko for recidiv var ved laparoskopisk ventralherniotomi nødvendigt hos 0-1% [5, 13, 14, 17]. Laparoskopisk ventralherniotomi synes således at have fordel frem for åben operation vedrørende sårinfektion og komplikationer ved disse.

Hyppigheden af hæmatom eller blødning angives i litteraturen til 1-3% [13, 17, 18]. I dette studie fik tre patienter (8%) ikkebehandlingskrævende subkutane hæmatomer, og en patient (3%) fik transfusionskrævende intraperitoneal blødning. Ved laparoskopisk kirurgi som ved al kirurgi er sikring af hæmostasen vigtig. I flere studier angives hyppighed af trokarhernie til 0,25-2% [11, 13, 16]. I dette studie fik en patient (3%) trokarhernie i en 10 mm-port. Dette understreger vigtigheden af at lukke fascien ved trokar > 1 cm. Postoperative vedvarende smerter angives med 1-2% hyppighed efter laparoskopisk ventralherniotomi [13, 15, 16, 19]. Ved åben herniotomi med mesh angives vedvarende smerter at opstå med en hyppighed på 2-28% [1]. I dette studie fik en patient (3%) postoperativ neuralgi pga. læsion af n. cutaneus femoralis dxt. Et år postoperativt var patientens smerter svundet, men der resterede fortsat paræstesi. Postoperative smerter beskrives ved såvel åben som laparoskopisk teknik, der findes ikke sammenlignende studier med fokus på postoperativ smerte.

En hyppig komplikation ved laparoskopisk herniotomi er seromdannelse (1-32%) [13-19]. I dette studie fik fire (11%) patienter serom, som ikke krævede behandling. Serom i den efterladte broksæk ses hyppigt, men kræver sjældent behandling [20].

Indlæggelsesvarigheden ved laparoskopisk herniotomi angives i to større arbejder til 1,8-2,3 dage [13, 17]. I dette studie var indlæggelsesvarigheden postoperativt mediant to dage (1-11), og 26 (70%) af patienterne blev udskrevet på den anden postoperative dag. Ved sammenlignende undersøgelser mellem laparoskopisk og åben teknik var indlæggelsestiden kortest i laparoskopigruppen, der var fire studier med signifikant kortest indlæggelsestid i laparoskopigruppen [4-6, 9]. Der findes i dag ingen studier med standardiserede postoperative regimener, hvor man har sammenlignet indlæggelsesvarighed og rekonvalescens ved laparoskopisk og åben herniotomi.

Konklusion

I dette studie vistes, at laparoskopisk teknik kan anvendes på store og multiple hernier, og at den operative teknik ikke blev besværliggjort væsentligt hos adipøse patienter. Den laparoskopiske teknik muliggør en optimal vurdering af bugvægstopografien, således at samtlige bugvægsdefekter kunne inddrages i meshen og et stort (5 cm) overlap fra bugvægsdefekten kunne sikres. De behandlingskrævende komplikationer ved laparoskopisk herniotomi var få, hvilket svarer til resultaterne i de sammenlignende studier med laparoskopisk teknik over for åben kirurgisk teknik.

Laparoskopisk herniotomi synes at være lovende, dels pga. den lave recidivrate, færre og mindre komplikationer, dels en for minimalt invasiv kirurgi forventet kortere indlæggelsestid og dermed muligvis hurtigere mobilisering og kortere rekonvalescens. Vi må afvente resultatet af prospektive sammenlignende undersøgelser, bl.a. den undersøgelse, som afdelingen aktuelt deltager i, før en endelig afklaring kan findes om den laparoskopisk tekniks fremtidige placering inden for herniekirurgien.

Summary

Laparoscopic ventral hernia repair

Ugeskr Læger 2003;165:3929-3932

Introduction: The aim of this study was to describe our experience with laparoscopic ventral hernia repair, with special focus on the recurrence rate and complications.

Material and methods: The study included 37 patients who underwent laparoscopic ventral hernia repair. The patient-related factors were body mass index 31 (range 23-59), age 57 (range 33-80), the size of the defect in the abdominal wall 42 cm2 (range 9-418) and 46% of the patients had more than one abdominal wall defect.

Results: In thirty-seven laparoscopic ventral hernia repairs we did not experience any recurrence with a follow-up of 22 months (range 3-45). There were three (8%) patients who developed surgical complications that needed treatment, one patient with superficial infection treated with surgery but without need to remove the mesh, one patient with bleeding treated with transfusion, and a third patient who developed neuralgia. Complications without need of treatment were found in four patients with serum, three patients with haematoma, and one patient with a trocar hernia. The postoperative hospital stay was in median two days (range 1-11).

Discussion: This study showed that laparoscopic techniques can bee used for large and multiple hernias in obese patients without difficulty. We did not experience any recurrences and there were only few and minor complications, thus laparoscopic ventral hernia repair seems promising.

Rete Trap, Brydegårdsvej 26, DK-2760 Måløv.

Antaget den 26. juni 2003.

Amtssygehuset i Glostrup, Kirurgisk Afdeling D, Gastroenterologisk Sektion.