Laparoskopisk versus åben højresidig hemikolektomi til behandling af koloncancer

INTRODUKTION: Det debatteres, hvorvidt laparoskopisk teknik er favorabel ved højresidig hemikolektomi. Formålet med dette studie var at sammenligne resultater fra laparoskopisk versus åben teknik til højresidig hemikolektomi.

MATERIALE OG METODER: I perioden fra 1.6.2005 til 31.12.2008 identificerede vi på Gentofte Hospital ved hjælp af Danish Colorectal Cancer Groups database to grupper med hver 42 patienter, som undergik henholdsvis laparoskopisk (LHH) og åben højresidig hemikolektomi (ÅHH). De to grupper blev sammenlignet mht. indlæggelsestid, antal høstede lymfeknuder, kirurgiske komplikationer og mortalitet m.m.

RESULTATER: Antallet af postoperative indlæggelsesdage var signifikant lavere i LHH-gruppen end i ÅHH-gruppen (fem versus seks). Det mediane antal høstede lymfeknuder var signifikant højere i LHH-gruppen end i ÅHH-gruppen (23 versus 15). Der fandtes henholdsvis færre anastomoselækager (tre versus fem), færre postoperative komplikationer (otte versus 14) og færre operationsrelaterede dødsfald (nul versus tre) hos LHH-patienter sammenholdt med ÅHH-patienter. Ingen af disse forskelle var dog signifikante.

KONKLUSION: Der er ingen forskel mellem LHH og ÅHH med hensyn til morbiditet, mortalitet og blodtab, men LHH er associeret med kortere indlæggelsestid og flere høstede lymfeknuder. Disse fakta kombineret med, at laparoskopisk teknik kan give færre hernier og bedre kosmetiske resultater, gør LHH til en lovende operationsteknik.

I 1991 lavede Jacobs et al [1] den første succesfulde laparoskopiske kolektomi. Siden da har laparoskopisk kolonresektion vundet stigende indpas hos kirurger verden over. Fordelene ved laparoskopisk kolonresektion frem for åben resektion er veldokumenterede både i randomiserede, prospektive og retrospektive studier. Disse fordele inkluderer kortere indlæggelsestid, mindre forbrug af smertestillende medicin, hurtigere postoperativ tarmfunktion og hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet [2-6]. Flere studier har vist, at laparoskopisk og åben teknik er sammenlignelige med hensyn til postoperative komplikationer [7, 8]. I et studie har man dog vist, at laparoskopisk teknik reducerer 30-dages morbiditeten [2]. I en nylig systematisk oversigtsartikel sammenlignes åben og laparoskopisk teknik med samtidig brug af fast track -regimer [9]. I artiklen undersøges fem studier, og to af studierne viser bedre resultater ved laparoskopisk teknik for indlæggelsestid og morbiditet. De resterende tre studier finder dog ingen forskel mellem teknikkerne.

Der er få studier, der specifikt sammenligner laparoskopisk højresidig hemikolektomi (LHH) med åben højresidig hemikolektomi (ÅHH). Studierne viser, at laparoskopisk teknik enten er bedre eller lige så god med hensyn til komplikationer og blodtab. Studierne viser tillige, at laparoskopisk teknik giver hurtigere postoperativ tarmfunktion og kortere indlæggelsestid [10, 11].

Formålet med det aktuelle studie var at opgøre korttidsresultater fra et større kolorektalt center og sammenligne åben og laparoskopisk teknisk til behandling af patienter med højresidig koloncancer.

Materiale og metoder
Patienter

Ud fra Danish Colorectal Cancer Groups (DCCG) database identificerede vi alle patienter, som fik lavet LHH for koloncancer i perioden fra april 2006 til december 2008 på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Gentofte Hospital. Patientgruppen blev sammenholdt med en sammenlignelig kontrolgruppe i perioden op til indførelsen af LHH. Kontrolgruppen blev opereret med konventionel åben operation for højresidig koloncancer på samme afdeling og af de samme kirurger i perioden fra juli 2005 til april 2006. Det perioperative regime var et modificeret fast track -regime, hvor man har forsøgt at følge mange af fast track-principperne. Regimerne har dog ikke været standardiserede forløb, men de var ens for begge grupper.

De to grupper blev sammenlignet med hensyn til demografiske data, blodtab under operationen, antal høstede glandler, postoperative komplikationer, indlæggelsestid og 30-dages mortalitet. Der blev undersøgt for følgende postoperative komplikationer: blødning, sårruptur, anastomoselækage, mekanisk ileus, intraabdominal absces, sårabsces, pneumoni, lungeinsufficiens, aspiration, sepsis, lungeemboli, dyb venetrombose, perifer arterie-emboli, nyreinsufficiens, apopleksi og akut myokardieinfarkt. Alle patienter blev fulgt 30 dage efter udskrivelsen. Patientdata blev primært anvendt fra DCCG-databasen, men enkelte oplysninger verificerede eller afviste vi ud fra journalgennemgang.

Statistiske analyser blev udført med SPSS version 15.0. Kontinuerte data blev evalueret med Mann-Whitney U-test, dikotome data med Fishers eksakte test, og kategoriske med χ2 . Forskelle blev betragtet som signifikante ved en p-værdi under 0,05.

Operationsteknik

Principperne for cancerkirurgi blev overholdt for begge operationsteknikker. Disse inkluderer en bloc-resektion, frie resektionsrande og høst af alle lymfeknuder i relation til højre kolon. Præoperativ udrensning og perioperativ antibiotikabehandling var som standardbehandling den samme ved begge procedurer.

Den laparoskopiske procedure blev indledt med pneumoperitoneum (CO2 ) gennem Veress-kanyle. Herefter blev der indsat en 12 mm subumbilikal trokar, hvorigennem man vedligeholdte pneumoperitoneum ved et tryk på 12 mm Hg. Yderligere tre trokarer blev indsat under synets vejledning. Højre kolon blev mobiliseret laparoskopisk og karrene delt efter at være blevet lukket med clips. Gennem incision i øvre højre kvadrant blev kolon mobiliseret ud af bughulen. Deling og anastomose af tarmen blev foretaget ekstrakorporalt.

Ved den åbne teknik benyttede man den klassiske højresidige hemikolektomi gennem laparotomi.

Resultater

På Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Gentofte hospital blev der i perioden fra april 2006 til december 2008 udført 42 LHH. Kontrolgruppen bestod af 42 konsekutive patienter, der var opereret med ÅHH i perioden frem til april 2006.

De to grupper var sammenlignelige med hensyn til alder, køn, tumorstadie (Dukes og tumor-nodus-metastase), tumorlokalisation og American Society of Anesthesiologist ASA-klassifikation (se Tabel 1 ).

Ingen af de laparoskopiske operationer blev konverteret til åbne.

Den mediane indlæggelsestid var signifikant kortere hos LHH- end hos ÅHH-patienter (fem versus seks dage, p = 0,034).

Det mediane antal af høstede lymfeknuder var signifik ant højere hos LHH-patienter end hos ÅHH-patienter (23 versus 19, p < 0,001). Ved det mediane antal af høstede lymfeknuder med metastaser (to versus to, p = 0,190) var der ikke forskel, og der var ikke signifikant forskel i antallet patienter med lymfeknuder med metastaser (23 versus 16, p = 0,189).

Der fandtes færre anastomoselækager (tre versus fem, p = 0,713) og færre patienter med postoperative komplikationer inklusive anastomoselækage (otte versus 14, p = 0,214) hos LHH-patienter end hos ÅHH-patienter. Disse forskelle var dog ikke signifikante.

Erfaringen hos operatøren var ikke signifikant forskellig for de to procedurer. I gruppen af LHH-patienter blev 29% opereret af yngre læger (reservelæger, 1. reservelæger) og resten af speciallæger, mens 38% blev opereret af yngre læger i gruppen af ÅHH-patienter (p = 0,357). For de yngre lægers vedkommende blev operationerne i LHH- og ÅHH-grupperne foretaget af henholdsvis fem og syv forskellige operatører.

Vi fandt ingen forskel i den mediane perioperative blødning mellem grupperne (100 versus 100 ml, p = 0,295).

Tre patienter døde som følge af operationen i ÅHH-gruppen. En patient døde som følge myokardieinfarkt, og en døde af lungeemboli, begge inden for 30 dage. Den sidste patient døde efter langvarige komplikationer til anastomoselækage efter 37 dage. Til sammenligning var der ingen dødsfald i LHH-gruppen (nul versus tre, p = 0,241).

Diskussion

Dette studie viser, at patienter, der er opereret med LHH i et større kolorektalcenter har signifikant kortere indlæggelsestid og et signifikant højere antal høstede lymfeknuder end patienter, der er opereret med ÅHH. Trods færre anastomoselækager, færre postoperative komplikationer, færre operationsrelaterede dødsfald og flere patienter med lymfeknuder med metastaser i gruppen af LHH-patienter, var ingen af disse forskelle signifikante.

Ud over kortere indlæggelsestid, mindre forbrug af smertestillende medicin, hurtigere postoperativ tarmfunktion og hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet ved laparoskopi er der andre teoretiske fordele ved LHH frem for ÅHH. Der er et mindre kirurgisk traume, dels på grund af mindre incisioner, dels pga. fraværet af det tryk på vævet, der er nødvendigt for at holde incisionen åben og skabe indblik ved konventionel teknik. På grund af mindre incisioner følger muligvis mindre risiko for postoperative hernier. Dette har tillige været vist i enkelte studier, men langtidsresultaterne fra større randomiserede undersøgelser foreligger ikke endnu [12, 13]. De små incisioner forbedrer også det kosmetiske resultat, som ofte har stor betydning for patienten. Desuden har enkelte studier vist, at laparoskopisk teknik medfører mindre tilbøjelighed til adhærencedannelse, som kan medføre ileus og besværliggøre senere kirurgiske indgreb [13, 14].

Resultaterne fra vores studie understøtter fordelene ved laparoskopien. Fundet af den kortere postoperative indlæggelsestid for LHH understøttes ydermere af eksisterende litteratur om både LHH og generel laparoskopisk kolorektal kirurgi [3, 5, 10]. I studierne finder man også hurtigere tilbagevenden af tarmfunktion hos disse patienter, hvilket kan være med til at forklare den kortere indlæggelsestid. Proceduren ved LHH er dyrere end ÅHH som følge af større omkostninger til operationsudstyr. Ydermere giver en længere operationstid større omkostninger. Det viser sig dog, at den forkortede indlæggelsestid kompenserer økonomisk for disse ekstraomkostninger, og derfor er LHH ikke en dyrere teknik, når man tager det samlede forløb i betragtning [2]. Ved sammenligning af laparoskopisk og åben teknik med samtidig brug af fast track -perioperative regimer for kolonkirurgi kan der fortsat være fordele ved laparoskopisk teknik. Flere studier rapporterer om mindre morbiditet og kortere indlæggelsestid ved laparoskopisk teknik [9]. Til trods for at fast track -regimerne i sig selv medfører kortere indlæggelsestid og mindre morbiditet sammenlignet med de traditionelle regimer, er de endnu ikke udbredt som standardiseret behandling i Europa og USA [15]. Den mulige kombination af fast track -regimer og laparoskopisk teknik som fremtidig standardbehandling tegner meget lovende.

Vores fund af signifikant bedre lymfeknudehøst ved LHH er overraskende, da eksisterende studier ikke tidligere har påvist dette. Indtil nu har der generelt været enighed om, at lymfeknudehøsten og den onkologiske radikalitet er lige gode både specifikt ved LHH og ÅHH [11, 16] og ved generel laparoskopisk kolonresektion og åben teknik [17]. Den bedre lymfeknudehøst giver teoretisk set mulighed for øget radikalitet. Man fjerner flere lymfeknuder, og muligheden for at fange lymfeknuder med metastaser er derfor større. Dette kan muligvis forklares ved den bedre oversigt ved laparoskopi. I vores studie blev der tillige høstet flere lymfeknuder med metastaser i LHH-gruppen, hvilket dog ikke var statistisk signifikant. Man kan naturligvis overveje, om fundet af flere lymfeknuder ved laparoskopisk teknik kan være biased, fordi patologerne er blevet mere opmærksomme på kravet om sufficient lymfeknudehøst, men det virker mere oplagt, at det skyldes en bedre oversigt.

I andre studier med lang followup har man ikke kunne påvise forskel mellem laparoskopisk og åben kolonresektion med hensyn til femårs overlevelse, recidivfrekvens og operationsradikalitet [8, 17, 18]. I et enkelt studie har man dog kunnet påvise en bedre cancerrelateret overlevelse ved LHH specifikt for patienter med Dukes C-cancerstadie [18]. Den tidligere frygt for, at LHH skulle øge recidivraten gennem portmetastaser og intraperitoneal tumorspredning ved pneumoperitoneum, er efterhånden blevet manet til jorden. Det tyder på, at portmetastaseraten svarer til hudincisionsmetastaseraten ved åben resektion [8].

Ingen af de laparoskopiske operationer blev konverteret til åbne operationer i denne opgørelse. Til sammenligning med dette har man i andre studier fundet konversionsrater på 5 til 17% [2, 10, 19]. Den lave konversionsrate kan skyldes mange faktorer, og udtalelser på baggrund af nonrandomiserede studier bør man være forsigtig med.

Generelt kan man dog sige, at erfaring er essentiel ved laparoskopiske operationer og har stor betydning for både de perioperative og postoperative resultater. Litteraturen viser, at indlæringstiden for laparoskopisk kirurgi er længere end ved konventionel kirurgi [19], hvilket også understreger vigtigheden af erfaring for gode resultater. Netop vores gode resultater skal ses i lyset af den eksisterende erfaring i laparoskopisk kolonkirurgi på afdelingen, da man indførte LHH. Erfaring er naturligvis også vigtig ved ÅHH, men dette indgreb betragtes typisk som ukompliceret og udføres ofte af yngre læger i uddannelsesstillinger. Om end der var en højere procentdel af yngre læger som operatører ved ÅHH end ved LHH, var forskellen dog ikke signifikant i vores data. Størstedelen af operationerne i begge grupper blev foretaget af speciallæger, ligesom der altid var en speciallæge med som supervisor ved de operationer, hvor en yngre læge var operatøren.

Opgørelser fra DCCG-databasen har for nyligt været diskuteret, da data vedrørende LHH har vist flere komplikationer end ved ÅHH på landsbasis. Dette er i skarp kontrast til vores resultater, hvor der var færre komplikationer på trods af, at der ikke var signifikant forskel på operatørens erfaring i de to grupper. Disse resultater støttes af litteraturen, hvor man i flere studier finder færre postoperative komplikationer ved laparoskopi [2, 9]. De nationale resultater kan muligvis tolkes som manglende erfaring blandt de mange afdelinger, som ikke har foretaget LHH som standardoperation og bør ikke entydigt tjene til afskrækkelse for LHH. De anastomoselækagefrekvenser, som findes i denne opgørelse både ved LHH og ÅHH (tre versus fem), er høje sammenlignet med en nylig opgørelse [20]. Dette kunne afspejle generelle tekniske problemer med at anlægge anastomose ved højresidig hemikolektomi, som er uafhængige af, om der bruges laparoskopisk eller åben teknik. For at nedbringe den generelt høje anastomoselækagefrekvens på den højresidige hemikolektomi anbefaler vi, at uddannelsen i anastomoseteknik forbedres i det kirurgiske hoveduddannelsesforløb, og yderligere specialisering i uddannelse til kolorektal kirurg må udbygges med den planlagte fellowship -ordning.

Konklusion

LHH er sammenlignelig med ÅHH i forhold til morbiditet, 30-dages mortalitet og blodtab. LHH er derfor en sikker operation sammenlignet med konventionel teknik. LHH er associeret med kortere indlæggelsestid og mere radikal lymfeknudehøst end ÅHH. Fundet af den øgede lymfeknudehøst og derved muligheden for bedret onkologisk radikalitet er interessant, ligesom det er tankevækkende, at vi finder færre komplikationer ved LHH. Disse fakta kombineret med muligheden for færre hernier og bedre kosmetiske resultater gør LHH til en lovende operationsteknik. Laparoskopisk teknik er dog kompliceret, og indlæringen tager længere tid end ved konventionel teknik, og derfor er høj ekspertise vigtig for at opnå gode resultater.

Hans-Christian Pommergaard, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev.

E-mail: HCPommergaard@gmail.com

Antaget: 17. juli 2009

Først på nettet: 7. december 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Vi takker Danish Colorectal Cancer Group for brug af DCCG-databasen til at indsamle data til studiet.