Laparoskopisk versus åben total mesorektal excision for rectumcancer

Den laparoskopiske abdominale kirurgi er fortsat i rivende udvikling, og de fleste procedurer kan rent teknisk foretages laparoskopisk. Efter denne initiale »indkøringsfase«, hvor den tekniske udvikling har muliggjort udførelse af også meget avancerede indgreb, pågår der nu evaluering af fordele og ulemper ved laparoskopisk versus åben kirurgi i en række randomiserede studier rundt omkring i verden. Ved både benign og malign colonkirurgi er det nu afklaret, at der er en række fordele i det umiddelbare postoperative forløb ved laparoskopisk operation [1, 2], og langtidsresultaterne for de laparoskopisk opererede coloncancerpatienter er i hvert fald ikke dårligere end for de åbent opererede [3, 4].

De fleste randomiserede studier inden for coloncancer er dog gennemført uden anvendelse af accelererede patientforløb, men har alligevel vist fordele ved den laparoskopiske operationsteknik f.eks. i form af reduceret blodtab og reduceret postoperativ morbiditet. Man kan formentlig med accelereret forløb i åben kirurgi opnå sammenlignelige indlæggelsestider, men effekten på postoperative komplikationer, på operativ mortalitet og de langtidsonkologiske resultater er fortsat uafklarede for operation i accelereret forløb. Den samlede konklusion for coloncancer er, at man kan tilbyde laparoskopisk operation, såfremt teknikken beherskes [3].

Inden for rectumcancer forholder tingene sig en smule anderledes, idet der ikke har været videnskabeligt fokus på laparoskopisk versus åben operation i samme grad som for coloncancer. Denne artikel er en gennemgang af et nyligt Cochrane-review om laparoskopisk versus åben total mesorektal excision for rectumcancer.

Cochrane-analysen

Formålet med Cochrane-anlysen var at evaluere fordele og ulemper ved laparoskopisk versus åben operation for rectumcancer med brug af total mesorektal excision (TME). I analysen indgik alle randomiserede studier, kontrollerede kliniske studier og prospektive serier, hvori man har sammenlignet laparoskopisk og åben operation. Man valgte, pga. den begrænsede litteratur endvidere at inkludere kasuistiske meddelelser. Effektmål fremgår af Tabel 1 .

Søgestrategien inkluderede søgninger i Cochranes egne registre, MEDLINE, Embase og Current Contents fra 1990 til december 2005. Ved disse søgninger blev der fundet 80 artikler, hvoraf 48 blev inkluderet. De resterende 32 artikler blev ekskluderet primært pga. sammenblanding af colon- og rectumoperationer i artiklerne (24 artikler) og pga. dobbeltpublikation af data (fem artikler). I de inkluderede 48 artikler blev i alt 4.224 patienter (spændvidde 5-308) beskrevet. De 38 var prospektive, tre var retrospektive, og i de resterende syv artikler blev det ikke angivet, hvordan data var indsamlet. Eksklusionskriterierne i de enkelte studier var stort set ens og inkluderede T4-tumorer, operation for recidiv, patienter med synkrone eller metakrone kolorektale cancere, patienter med metastaser, akut operation, ileus eller perforation, kontraindikation mod laparoskopi og manglende informeret samtykke.

Cochrane-analysens resultater

I 17 studier blev der rapporteret om data for tre- og femårsoverlevelse efter laparoskopisk versus åben operation, men heraf var kun et enkelt studie randomiseret. I det randomiserede studie fandt man en femårsoverlevelse på henholdsvis 75% og 78% efter laparoskopisk versus åben operation (p = 0,45) [5]. I studierne med lavere evidensgrad fandt man ligeledes ingen signifikante forskelle i overlevelse mellem laparoskopisk og åben operation.

For de sekundære effektparametre (Tabel 1) fandt man ingen signifikante forskelle mellem laparoskopisk og åben operation vedrørende forekomst af lokalt recidiv, operativ mortalitet og morbiditet, forekomsten af anastomoselækager og antallet af fjernede lymfeknuder ved operationen. I Cochrane-analysen fandt man, at der var mindre blodtab, hurtigere genoptagelse af oral ernæring, færre postoperative smerter og mindre immunsuppression ved laparoskopisk end ved åben operation, mens operationstiden var længere ved den laparoskopiske operation. Dette er i overensstemmelse med, hvad der er beskrevet ved mange typer benign laparoskopisk abdominal kirurgi samt ved laparoskopisk operation for coloncancer [1, 2]. Indlæggelsestiden blev i Cochrane-analysen fundet at være kortere for laparoskopisk operation end for åben operation i to af de tre randomiserede studier [5, 6], mens man i det tredje studie ikke fandt forskel i indlæggelsestiden [7]. I et enkelt studie rapporterede man om de direkte udgifter og fandt, at den laparoskopiske operation var 2.100 USD dyrere end den åbne operation [5].

Cochraneanalysens svagheder

Da der kun fandtes tre randomiserede studier, var det ikke muligt at foretage en regelret metaanalyse. Den største svaghed i Cochrane-analysen er derfor manglen på studier med evidensgrad 1b, og man har derfor valgt også at inkludere studier med lavere grader af evidens. Der var desværre kun meget få data vedrørende de primære effektparametre, overlevelse efter tre år og fem år, hvorfor man ikke kan konkludere noget endeligt vedrørende dette. Der var endvidere en række problemer i mange af de inkluderede studier, f.eks. omhandlede nogle af studierne »høje« eller »partielle« TME-resektioner, typisk rektosigmoideumresektioner, mens andre omfattede regelrette TME low anterior- resektioner og/eller rectumeksstirpationer. Mange af de inkluderede studier omhandlede gennemførlighed af den laparoskopiske operation (typisk de kasuistiske meddelelser) og havde ikke specifik fokus på de effektmål, der er angivet i Tabel 1. Endelig var mange af opgørelserne små med patientantal på 5-308, og i ingen af studierne havde man gjort sig overvejelser om det nødvendige patientantal.

Resultaterne i Cochrane-analysen skal derfor tages med forbehold, idet der netop ved implementering af en ny kirurgisk teknik som denne, hvor der har været megen entusiasme hos enkelte kirurger, kan være tale om bias, hvor det ender med, at overvejende data, der er positive for laparoskopien, bliver publiceret. Ingen af studierne har været blindede, og ikke i nogen af dem har man anvendt principperne for accelererede patientforløb, hvorfor f.eks. indlæggelsestiderne ikke kan tolkes. I et studie fandt man således indlæggelsestider på 13 dage versus 18 dage for henholdsvis laparoskopisk og åben operation, men da vi nu ved, at man kan sende patienter betydeligt hurtigere hjem efter både laparoskopisk og åben operation, kan de rapporterede data for indlæggelsestider ikke anvendes. Endelig har ingen af de inkluderede undersøgelser omhandlet patienternes livskvalitet.

Kliniske og videnskabelige perspektiver

På trods af ovenstående væsentlige forbehold for d en videnskabelige kvalitet må det understreges, at der i den litteratur, der er inkluderet i denne Cohrane-analyse ikke findes data, som peger på, at laparoskopisk operation skulle være værre for patienterne end den tilsvarende åbne operation. Dette gælder i særdeleshed for den umiddelbare postoperative periode, hvor data endog tyder på, at f.eks. blodtab, smerter og immunfunktionen kan være bedre efter laparoskopisk operation end efter åben operation. De meget væsentlige langtidseffekter i form af forekomsten af ventralhernier og ileus efter den primære operation kan ikke vurderes endnu, men må ligeledes formodes at falde ud til laparoskopiens fordel.

De onkologiske langtidsresultater efter laparoskopisk versus åben resektion er ukendte, men antallet af udtagne lymfeknuder i Cochrane-analysen var ens i de to grupper. Det engelske prospektive, randomiserede CLASICC-studie [8] har vist øget, om end ikke signifikant, forekomst af tumorvæv i sideresektionsranden hos de laparoskopisk low anterior- opererede (16 ud af 129 (12%) versus fire ud af 64 (6%)), hvilket kan vække bekymring. Dette understreger nødvendigheden af grundig oplæring i den laparoskopiske teknik før implementering som rutinetilbud til patienterne.

I to igangværende store randomiserede studier i henholdsvis Japan [9] og Europa [10] fokuserer man netop på de onkologiske langtidsresultater efter laparoskopisk versus åben operation for rectumcancer. Afdelinger, som har den fornødne ekspertise til at gennemføre laparoskopisk operation for rectumcancer, opfordres derfor til at tilslutte sig det europæiske studie. Deltagelse i det Europæiske COLOR II-studie giver endvidere mulighed for en kvalitetssikring af den kirurgiske teknik.

Korrespondance: Jacob Rosenberg, Kirurgisk Afdeling D, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup.

E-mail: jaro@geh.regionh.dk

Antaget: 7. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet