Lateral humeruskondylfraktur hos børn kræver efterfølgende røntgenkontrol

Laterale kondylfrakturer er blandt de hyppigste albuenære frakturer hos børn (20%) og oftest i aldersgruppen 6-10 år. Skadesmekanismen er typisk et fald på strakt arm, hvor albuen er maksimal ekstenderet i varusstilling, mens kraften fra de laterale ligamenter og ekstensorer afriver kondylen [1]. Man bør være opmærksom på diagnosen på baggrund af skadesmekanismen og de kliniske fund, hvor der ofte er karakteristiske blodudtrædninger og hævelse i huden hen over caput radii.

På skadestuen udfordres den yngre læge, når diagnosen skal stilles. Røntgenbilleder af umodne børnealbuer kan være vanskelige at fortolke, selv for en trænet speciallæge, når capitellum først ossificerer i 9-10-års-alderen, og når frakturlinjerne i nogle tilfælde først er synlige 7-10 dage efter skaden. En fraktur af lateral kondyl kan på et røntgenbillede fremstå som værende uforskudt og alligevel være af ustabil type. Erkendes denne problemstilling ikke på skadestuen, kan det medføre fejlbehandling og senere konsekvenser for barnet, hvilket belyses i denne kasuistik.

SYGEHISTORIE

En dreng på 11 år faldt og tog fra med venstre arm. Ved den objektive undersøgelse på skadestuen fandt man hævelse samt direkte og indirekte ømhed ved radialsiden af albuen. Der blev taget røntgenbilleder af albuen i to planer, men den undersøgende læge fandt intet brud. Ved den rutinemæssige gennemgang af alle røntgenbilleder ved næste dags konference blev der erkendt brud ved den laterale humeruskondyl (Figur 1 ). Drengen blev genindkaldt, og der blev anlagt en vinkelgips og aftalt, at den kunne fjernes to uger senere hos egen læge. Der blev ikke planlagt røntgenkontrol.

Fire en halv måned senere blev han genhenvist af egen læge pga. en strækdefekt på 10-15 grader i albuen. Han havde ingen smerter. En røntgenundersøgelse gav mistanke om manglende heling ved den laterale kondyl, hvilket blev bekræftet ved en supplerende computertomografi. Efterfølgende blev der udført operation, hvor kondylen blev fikseret med en enkelt spongiosaskrue. Efter tre måneder var bruddet solidt helet, der var normal bevægelighed i albuen og ingen smerter.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer to typiske problemstillinger og udfordringer for en yngre læge i skadestuen. Den første udfordring er vanskelighederne ved at erkende bruddet på røntgenbilleder, den anden er risikoen for at overse en sekundær dislokation, hvis der ikke udføres røntgenkontroller.

På de første røntgenoptagelser efter et traume kan et brud ved den laterale kondyl fremstå som værende helt ukompliceret og uforskudt, men op til 10% af disse tilsyneladende »ukomplicerede« brud vil sekundært dislocere [2]. Hvis en dislokation overses, er der risiko for komplikationer i form af forsinket heling med vækstforstyrrelser og deraf betingede fejlstillinger af albuen. Der kan forekomme såvel valgus- som varusfejlstillinger, og der kan udvikles avaskulære nekroser [3]. Sekundært hertil kan det medføre nedsat bevægelse i albueleddet, og ved valgusdeformitet er der risiko for påvirkning af nervus ulnaris.

Fraktur af den laterale kondyl kan være af inkomplet type, når den medialt er hængslet af brusk og knoglevæv, og denne type brud vil ikke displacere sig yderligere og kan derfor behandles konservativt [1].

Er frakturen derimod komplet og uden hængsling medialt, er der stor risiko for, at den vil displacere sig yderligere, og denne type brud bør osteosynteres [1].

Den radiologiske diagnostik bør omfatte røntgenoptagelser i tre planer. Ved positiv fat pad -tegn styrkes mistanken om fraktur. En displaceret fraktur erkendes bedst ved at iagttage den centrale del af frakturen frem for den posteriore og laterale del [4]. Er displaceringen mere end 2 mm, opfattes frakturen som værende ustabil, og der bør osteosynteres. Magnetisk resonans-skanning kan anvendes til at skelne stabile fra ustabile brud.

Er frakturen stabil, behandles den med en vinkelgips hen over albuen. Efter en og to uger tages der røntgenbilleder i tre planer; før hver kontrol bør gipsen fjernes, idet en dislokation kan være vanskelig at erkende gennem gips [5]. Er der ikke tegn på yderligere dislokation efter to uger, kan frakturen betragtes som værende stabil, og den konservative behandling kan fortsætte. Det anbefales, at frakturen kontrolleres med røntgenoptagelser hver anden uge til radiologisk heling, hvilket typisk sker efter seks uger. Opstår der sekundær dislokation under den konservative behandling, bør frakturen osteosynteres.

Komplikationen i sygehistorien forekom, fordi der ikke blev udført relevante kontroller, hvilket var en fejl og ikke i overensstemmelse med afdelingens instruks. Efterfølgende er instruksen blevet revideret og præciseret.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Simon Bisgaard Heintzelmann, Skovvangsvej 24, 1. th., 8200 Aarhus N. E-mail: simohein@rm.dk

ANTAGET: 27. april 2012

FØRST PÅ NETTET: 18. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Jakob R, Fowles JV, Rang M et al. Observations concerning fractures of the lateral humeral condyle in children. JBJS Br 1975;75:430-6.
2. Pirker ME, Weinberg AM, Höllwarth ME et al. Subsequent displacement of initially nondisplaced and minimally displaced fractures of the lateral humeral condyle in children. J Trauma 2005;58:1202-7.
3. Skak SV, Olsen SD, Smaabrekke A. Deformity after fracture of the lateral humeral condyle in children. J Pediatric Orthopaedics Part B 2001;10:142-52.
4. von Laer L. Pediatric fractures and dislocations. Transcondylar humeral fractures. Stuttgart: Thieme, 2004:158-67.
5. Marcheix PS, Vacqueri e V, Longis B et al. Distal humerus lateral condyle fracture in children: when is the conservative treatment a valid option? Orthop Traumatol Surg Res 2011;97:304-7.