Laterale humeruskondylfrakturer hos børn

I 1964 indledtes Henry Milchs artikel om humeruskondylfrakturer [1] med ordene: »Som ved mange andre kirurgiske tilstande, er der fuldstændig modstridende meninger om indikationerne for deres behandling. Flertallet mener, at tidlig åben operation og fiksering er den bedste procedure, mens andre insisterer på, især hos børn, at lukket reposition og immobilisering i fleksion vil give de bedste resultater«. Teksten er den dag i dag stadig sigende om behandlingen af laterale humeruskondylfrakturer (LHCF) hos børn.

En ud af 100 børn vil, inden de bliver 18 år, pådrage sig en albuenær fraktur [2]. Gennemsnitsalderen for børn med LHCF er seks år [3]. LHCF udgør 10-20% af alle albuenære frakturer hos børn og er det næsthyppigste brud efter den suprakondylære humerusfraktur [4, 5].

Den distale del af humerusskaftet breder sig ud i den mediale og laterale kondyl, som distalt former henholdsvis trochlea og capitulum. Hos mindre børn består den distale humerus overvejende af brusk og benævnes kondroepifysen. Epifysen indeholder fire sekundære ossifikationscentre, som forbener på forskellige tidspunkter af barnets alder [6]. Den manglende forbening gør det vanskeligt at bedømme konventionelle røntgenbilleder af albuen hos børn (Figur 1). På røntgenbilleder er det ikke muligt at skelne stabile LHCF fra ustabile, da bruddet kan være hængslet udelukkende i de kartilaginøse strukturer [7]. Af den årsag bliver skaden ofte behandlet operativt, og i tidligere studier anbefalede man konsekvent åben kirurgi, da kontrol med gennemlysning alene ikke sikrer anatomisk stilling i ledfladen [8, 9].

Ved udredning med MR-skanning kan størstedelen af udisplacerede LHCF behandles ikkeoperativt [10, 11] uden væsentlig risiko for senere displacering. Ved behov for operation kan denne ofte foretages med lukket reposition og perkutan fiksering [12] samt peroperativ kontrol ved brug af artrografi [13, 14].

Med baggrund i den omfattende litteratur giver vi i denne artikel et forslag til en tidssvarende udrednings- og behandlingsalgoritme for LHCF hos børn.

UDREDNING OG KLASSIFIKATION

Skadesmekanisme

LHCF opstår oftest som følge af fald på udstrakt arm. Baseret på kadaverstudier fandt Jakob et al [15], at skadesmekanismen var en kraftfuld adduktion af en ekstenderet albue med underarmen supineret. Derved opstår frakturen pga. træk fra ligamenter og muskler. Et kraftigt valgustraume, hvor caput radii skubber til kondylen, eller et direkte traume mod albuen er også beskrevet som mulige mekanismer [16].

Objektive fund

De kliniske fund ved fraktur i distale humerus hos børn er ikke altid entydige. Oftest vil albuen være øm og i nogle tilfælde særdeles smertende. Der kan ses varierende hævelse og hæmatom samt nedsat bevægelighed. En grundig undersøgelse af kar- og nerveforhold skal altid foreligge. Hvis albuen ikke kan strækkes, bør man få mistanke om ansamling i leddet, og der skal udføres røntgenundersøgelse.

Røntgendiagnostik

Skader omkring albuen udredes oftest med røntgenbilleder i to planer, antero/posterior (AP) og medial/lateral (ML) projektion. Hos børn er albuen en kompliceret struktur at overskue på røntgenbilleder pga. det varierende udseende på forskellige alderstrin. Den mnemoniske huskeregel C-R-I-T-O-E beskriver forbeningskernerne og deres aldersmæssige fremkomst: C = capitulum (et år), R = caput radii (tre år), I = intern/medial epikondyl (fem år), T = trochlea (syv år), O = olecranon (ni år), E = ekstern/lateral kondyl (11 år) [6]. Ved intrakapsulær skade bløder det ud i leddet, hvorved den anteriore og posteriore fedtpude løftes, og det såkaldte fat pad sign ses på røntgenbilledet [17].

LHCF kan ses som alt fra en hårfin revne til svært displacerede og roterede frakturer (Figur 1 og Figur 2). Song et al [18] viste, at graden af forskydning ofte undervurderes på to røntgenprojektioner alene. På en skråprojektion, med distale humerus indadroteret 45 grader (internal oblique), fandt man i 30/54 (56%) tilfælde en større forskydning i frakturen end på AP. Ansamling i leddet og en revne i knoglen proksimalt og lateralt for capitulum er patognomonisk for LHCF (Figur 1A).

Klassifikation

Milch var i 1964 den første til at klassificere LHCF, og det har længe dannet grundlag for at beskrive skaden. Desværre giver Milchs opdeling ikke kirurgen hverken prognostisk eller behandlingsmæssig vejledning, og den er ikke forbeholdt frakturer hos børn. Jakob et al [15] beskrev i 1975 frakturerne på baggrund af displacering og påtalte for første gang vigtigheden af at konstatere, om frakturen var gennemgående i epifysen eller ej. Weiss et al bidrog i 2009 yderligere ved at undersøge risikoen for komplikation iht. forskydningens størrelse [19].

Songklassifikation

Song et al inddeler frakturerne i fem stadier [12] (Figur 2). Frakturen er stabil og forskydes ikke sekundært (stadie 1 og 2), medmindre den er gennemgående i både kondroepifysen og ledbrusken (stadie 3-5). Klassifikationen støtter kirurgen i valget mellem ikkeoperativ eller operativ behandling og belyser samtidig skadens prognose [20, 21]. For at skelne mellem stadie 1-2 og stadie 3 (Figur 3), kræver det brug af MR-skanning, UL-skanning eller artrografi.

MR-skanning af albuen hos børn

MR-skanning er guldstandard til udredning af skader på bevægeapparatets centralt beliggende dele, og med den kan man med stor detaljegrad fremstille og adskille strukturerne. Anvendelsen af MR-skanning begrænses af den længere undersøgelsestid sammenlignet med CT, og MR-skanningen har ikke UL-skanningens dynamiske egenskaber. Modaliteten er følsom for bevægelse, hvilket kan resultere i artefakter i det endelige billedmateriale. MR-skannings rolle i udredningen af skader omkring albuen hos børn er grundigt undersøgt [10, 11, 20-22]. Allerede i 1990’erne påviste Beltran et al [22], at MR-skanning tydeligt kunne fremstille knoglen, kondroepifysen og ledbrusken samt differentiere de forskellige brudtyper i den distale humerus hos børn (Figur 3). Mangel på kapacitet og økonomi kan være en barriere for at foretage MR-skanning, men den altovervejende forhindring har været behovet for bedøvelse for at undgå bevægeartefakter. Thévenin-Lemoine et al og Haillotte et al [10, 11] gør i deres artikler op med dogmet om, at børn, partout, skal i narkose for at kunne gennemføre MR-skanning af albuen. Barnet skannes med gips på nogle dage efter skaden. Ved brug af en specifik MR-protokol med få sekvenser af tre-fire minutters varighed afkortes den samlede undersøgelsestid til ca. 15 minutter. Under de omstændigheder kunne forfatterne tilfredsstillende skanne 25/27 børn, hvoraf flere var under fem år. Kun 2/25 børn havde en displaceret fraktur der krævede operation [10]. Hvis billedmaterialet ikke er brugbart, eller barnet ikke kan medvirke til undersøgelsen, og man mener, at frakturen kan være ustabil, da anbefaler vi operativ behandling.

Artrografi

Artrografi er en røntgenundersøgelse med kontraststof i et led. Undersøgelsen er velkendt og indebærer ikke nævneværdige bivirkninger eller komplikationer [23]. Inden for børneortopædkirurgien anvendes artrografi hyppigt som led i udredning, men også peroperativt for at visualisere de kartilaginøse dele af barnets epifyse og ledbrusk [24]. Som diagnostisk værktøj har artrografi, sammenlignet med MR, den ulempe at det er en invasiv og smertende undersøgelse. Artrografi af albuen er påvist at have 92% sensitivitet til at vise intraartikulær udstrækning af LHCF [25]. Artrografi kan bruges både som diagnostisk værktøj [26], og til peroperativ kontrol efter reposition af frakturen [14,16].

Teknik

Som kontrastvæske bruges et røntgenkontraststof f.eks. iohexol. Kontrastvæsken alene er meget koncentreret, og vi anbefaler, at man fortynder med sterilt saltvand til en koncentration på 75 mg/ml, så overblikket bedres [27]. Ved artrografi af albuen hos børn indsprøjtes blandingen i leddet via indstik enten posteriort gennem triceps [28] eller lateralt ved caput radii [24]. Der injiceres 1-3 ml af blandingen under gennemlysning [13]. Albuen bevæges, så kontrasten fordeles jævnt. Under gennemlysning ses derefter tydeligt omridset af de kartilaginøse strukturer (Figur 4).

BEHANDLING

Ikkeoperativ behandling

Song stadie 1-3 kan behandles ikkeoperativt med en vinkelgipsskinne fra håndleddet til skulderen. Gipsen er smertelindrende og sikrer, at der ikke kommer unødigt træk i frakturfragmentet fra underarmens muskler. Barnet følges med ambulante kontroller med hyppighed afhængigt af frakturens stabilitet (Figur 5). Den samlede bandageringstid er 4-6 uger, men varigheden afhænger af, hvornår der ses callus ved den metafysære del af frakturen. Hvis der tilkommer displacering centralt i frakturen, vil der være indikation for kirurgi [7, 12].

Operativ behandling

Den operative behandlings formål er at opnå anatomisk reposition og sikre stabilitet i frakturen. Ved Song stadie 4 og 5 er der indikation for operation. Historisk set har der ofte været lighedstegn mellem en displaceret intraartikulær fraktur og behovet for åben operation. Song et al [12] viste, at lukket reposition og perkutan fiksering i høj grad har en plads i den operative behandling af, endog, meget displacerede LHCF.

Når tilfredsstillende reposition er opnået fikseres frakturen midlertidigt, og der foretages artrografi (Figur 4). Hvis ledfladen er på plads, fikseres frakturen endeligt. Er der fortsat diastase i frakturen, vil kontrasten løbe ned mellem fragmenterne og vise sig som en central og vertikal ansamling, som krydser ledfladen. Også spring i ledfladen vil være synlige.

Hvis reposition uden forskydning ikke kan opnås lukket, er der indikation for åben operation. Den kirurgiske adgang ligger anterolateralt på albuen over frakturen og strækker sig over 3-5cm. Typisk har skaden forårsaget ruptur af muskulaturen og således allerede banet vejen for resten af den kirurgiske adgang. Hvis fascien og muskulaturen er intakt, kan man anvende enten adgangen beskrevet af Kocher eller Kaplan [16]. Frakturen frilægges forsigtigt, og posterior bløddelsdissektion undgås pga. risiko for senere avaskulær nekrose. Det kan være vildledende udelukkende at forlade sig på anatomiske forhold metafysært. Derfor skabes der overblik over den centrale og intraartikulære del af frakturen, så kirurgen ved synets vejledning kan reponere ledfladen anatomisk.

Hvad enten der foretages åben eller lukket operation, kan bruddet fikseres med to divergerende k-tråde (Figur 4) eller en kombination af en skrue og en k-tråd. Uanset valg af implantat skal kirurgen sikre sig, at osteosyntesen stabiliserer frakturen. K-tråde kan afklippes enten under eller over huden. K-tråde afklippet over huden kan let fjernes ambulant uden anæstesi.

KOMPLIKATIONER

LHCF involverer ofte både vækstzonen og ledfladen, hvorfor risikoen for komplikationer er større end ved mange andre frakturer hos børn. Et studie med 12 års opfølgning efter både operativt og ikkeoperativt behandlede LHCF viste, at der i begge grupper forekom komplikationer i form af smerter, nedsat bevægelighed og fejlstilling [29]. Forsinket og utilstrækkelig behandling øger risikoen for komplikationer væsentligt. Ifølge et systematisk review [3] udviklede 6% og 8% henholdsvis valgus- og varusfejlstilling mens 10% fik ekstensions- og 12% fleksionsdefekt; 10% havde påvirkning af n. ulnaris, og 12% led af fortsatte smerter. Yderligere komplikationer omfattede prominerende lateral kondyl (27%), vækststop (5%) og artrose i radiohumeralleddet (6%). Ved operation med perkutane k-tråde er der en risiko for udvikling af overfladisk infektion og gener fra k-trådene [3].

KONKLUSION

Vi har i denne artikel samlet litteraturen i et forslag til en udrednings- og behandlingsalgoritme for LHCF. Vi mener, at der er dokumentation for, at en væsentlig del af minimalt displacerede LHCF kan behandles ikkeoperativt på baggrund af MR-skanning. Derudover mener vi, at en stor andel af de operationer, som udføres, kan foregå med lukket reposition og perkutan fiksering, forudsat der udføres peroperativ artrografi. Behandlingen af LHCF forudsætter særligt kendskab til anatomien omkring børnealbuen og bør udføres af kirurger med særlig erfaring med denne fraktur.

Korrespondance Mikael Gerner Jacobsen. E-mail mikael.gerner.jacobsen@regionh.dk

Antaget 4. juni 2021

Publiceret på ugeskriftet.dk 9. maj 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Taksigelser Peter Søndergaard, Herlev Hospital, tak for kritisk gennemlæsning

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V12200939