Lav risiko for komplikationer ved screeningskoloskopi

Fra 2014 indføres der screening for kolorektal cancer (KRC) som et nationalt tilbud i Danmark for aldersgruppen 50-74 år. Screeningsprogrammet [1] vil bestå af primær screening med immunkemisk metode (iFOBT), hvor man tester for humant blod i fæces. Alle med positiv iFOBT tilbydes koloskopi.

I 2010 var der i Danmark 4.363 nye tilfælde af KRC og 1.964 dødsfald pga. KRC, heraf 843 hos patienter i alderen 50-74 år [2, 3]. Kønnene rammes ligeligt med stigende incidens jo højere alder [2]. KRC kan vise sig ved symptomer såsom ændret afføringsmønster eller blod i afføringen [4]. Blod i afføringen er dog relativt hyppigt hos befolkningen og har derfor lav positiv prædiktiv værdi for KRC [5]. KRC udvikles fra forstadier i form af adenomer [6]. Dog udvikler ikke alle adenomer sig til cancer. Screening ved sigmoideoskopi har påvist nedsættelse af incidensen af KRC med 21% og medført reduktion i mortaliteten for distale cancere med 50%, men ikke for proksimale cancere. Ved anvendelse af koloskopi er det muligt at flere proksimale cancere vil opdages [7].

Koloskopi kan opdeles i diagnostiske eller terapeutiske skopier, hvor der foretages indgreb såsom biopsi eller polypektomi. Terapeutisk koloskopi er vist at være associeret til højere risiko for komplikationer, blandt andet perforation og blødning [8]. Perforation kan skyldes direkte mekanisk traume forårsaget af koloskopets spids, barotraume eller skader opstået i forbindelse med indgreb [9].

I denne artikel undersøges risikoen for perforation, blødning og død i forbindelse med koloskopi ved screening for KRC. Der tages udgangspunkt i det planlagte danske screeningsprogram.

MATERIALE OG METODE

Opgørelsen er baseret på en litteraturgennemgang af oversigtsartikler i PubMed og en gennemgang af europæiske retningslinjer med henblik på relevante kilder [10].

Litteratursøgningen i PubMed blev foretaget ud fra følgende kriterier: engelsksprogede reviewartikler, maksimalt fem år gamle. Der blev dels foretaget en generel søgning om komplikationer i forbindelse med koloskopi, dels særskilte søgninger om de enkelte komplikationer. Originalartikler blev fundet ud fra de udvalgte reviewartikler. Literatursøgningen blev afsluttet den 20. marts 2011. Se anvendte søgeord i Tabel 1. Inklusionskriterier: Artikler omhandlende screening med koloskopi for KRC.

Eksklusionskriterier: Artikler, der omhandlede koloskopi pga. symptomer, manglende oplysninger om komplikationer og originalartikler publiceret før 2000.

RESULTATER

Der blev fundet 19 potentielt relevante originalartikler, heraf fem om koloskopi i forbindelse med screening. En artikel blev ekskluderet, da den omhandlede samme studie som en af de øvrige artikler; en anden da den ikke oplyste særskilte komplikationsfrekvenser for perforation og blødning. I alt blev tre relevante originalartikler fundet i PubMed. Under gennemgang af de europæiske retningslinjer blev syv potentielt relevante artikler gennemset, heraf tre om koloskopi i forbindelse med screening. I alt blev der fundet seks originalartikler.

De seks udvalgte artikler omhandler alle screening af asymptomatiske personer og er publiceret i tidsrummet 2000-2006 [11-16]. Studierne af Gondal et al [15] og Segan et al [16] er randomiserede, prospektive screeningsstudier. Studierne af Lieberman et al [13], Schoenfeld et al [12] og Regula et al [11] er prospektive kohortestudier, mens Imperiale et al’s studie [14] er et retrospektivt kohortestudie. Ingen af studierne havde til formål at undersøge komplikationsrisikoen ved koloskopi i forbindelse med screening. Komplikationsfrekvens for hver parameter angives ikke i alle studier.

Forekomsten af perforationer i studierne varierer mellem 0% og 0,24%, og forekomsten af blødninger varierer mellem 0% og 0,3%. I et enkelt studie angives 2,4% selvlimiterende blødning [16]. Ingen dødsfald blev rapporteret. Procenterne er beregnet ud fra det antal koloskopier og komplikationer, der er oplyst i artiklerne. Den gennemsnitlige perforationsrisiko og blødningsrisiko blev beregnet til hhv. 0,01% svarende til ca. 1:10.000 koloskopier og 0,02% svarende til ca. 2:10.000 koloskopier. Der er anvendt vægtede gennemsnit. I studiet af Regula et al blev der foretaget 50.148 koloskopier sammenlignet med 332 i Segan et al’s studie.

Studierne adskiller sig fra hinanden på flere punkter.. I [11-14] anvendtes der primær koloskopi, hvorimod man i [15, 16] anvendte iFOBT og/eller fleksibel sigmoideoskopi (FS). I begge studier henvistes der til koloskopi ved positiv iFOBT eller fund af polypper > 10 mm ved sigmoideoskopi. I Schoenfeld et al’s studie indgik der udelukkende kvinder, mens næsten alle deltagere var mænd i Lieberman et al’s studie. Regula et al’s studie omfattede personer, der var fyldt 40 år og havde familiær disposition til KRC, mens den øvre aldersgrænse i Gondal et al’s og Segan et al’s studier var 64 år til forskel fra aldersintervallet 50-74 år i det planlagte danske screeningsprogram (Tabel 2).

Komplikationerne er defineret forskelligt i studierne. I Imperiale et al’s og Gondal et al’s studier defineredes blødning som ikke transfusions- eller kirurgikrævende, i studie som interventionskrævende, i Schoenfeld et al’s studie som klinisk betydende og i Lieberman et al’s studie som indlæggelseskrævende. Segan opdelte blødning i indlæggelseskrævede og selvlimiterende. I Regula et al’s studie forekom en ud af fem perforationer efter polypektomi. I Gondal et al’s studie forekom perforation og blødning kun i forbindelse med terapeutisk koloskopi. I Imperiale et al’s og Segan et al’s studier anførtes det, at blødning kun forekom i forbindelse med terapeutisk koloskopi. I de resterende studier var sammenhængen mellem komplikationer og terapeutisk koloskopi ikke anført.

I Regula et al’s studie var et ud af fire centre ekspertcenter, og i Lieberman et al’s studie var der tale om erfarne operatører. Dette blev dog ikke uddybet yderligere. I Schoenfeld et al’s og Imperiale et al’s studier var operatørerne gastroenterologer eller kirurger. I Segan et al’s studie udførtes FS af gastroenterologer; det anførtes ikke, om det samme gjaldt for koloskopi. Operatørens uddannelse er ikke oplyst i Gondal et al’s studie. Succesraten for at nå caecum med skopet var 91,1% i Regula et al’s studie, 98,7% i Schoenfeld et al’s studie, 97% i Imperiale et al’s studie, 76,6% i Segan et al’s studie og 89% i Gondal et al’s studie, hvor flere skopier måtte gentages pga. inkomplet undersøgelse. Ligeledes anførtes det i Lieberman et al’s studie, at koloskopi blev gentaget ved inkomplet undersøgelse.

DISKUSSION

Risikoen for perforation og blødning blev som tidligere nævnt estimeret til hhv. 0-0,24% (0,01%) og 0-0,3% (0,02%). Ingen dødsfald. Til sammenligning er Sundhedsstyrelsens anbefalinger baseret på en forventet perforations- og blødningsrisiko på hhv. 0,07-0,2% og 0,07-0,4% samt en forventet dødsfaldsrisiko på under 0,01% [1]. Sundhedsstyrelsens antagelser er således baseret på lidt større risikoestimater for komplikationer, end hvad der er retfærdiggjort ud fra denne gennemgang af den nyeste relevante litteratur. I Sundhedsstyrelsens anbefalinger [1] angives det endvidere, at det forventes, at 5,3% af de screenede vil have positive iFOBT, og at ca. 25.000 personer pr. år efterfølgende vil blive tilbudt koloskopi. Ud af disse forventes ca. 22.000 at modtage tilbuddet, hvilket vil svare til, at ca. 2,2 personer forventes at få perforation og ca. 4,4 personer blødning i forbindelse med koloskopien. Til sammenligning forventer man if. Sundhedsstyrelsens anbefalinger årligt at finde 2.000 personer med KRC, 9.500 med svære forstadier til KRC, 5.000 med polypper og 5.500 med normalt resultat af koloskopi, når screeningsprogrammet er fuldt implementeret [1].

Terapeutisk koloskopi er påvist at være associeret med højere risiko for perforation og blødning end diagnostisk koloskopi [8], hvilket kan genfindes i flere af de udvalgte studier. På baggrund af dette kan man overveje, om tilstedeværelse af polypper i tarmen øger risikoen for komplikationer ved koloskopi pga. indikation for terapeutisk indgreb. Anvendelse af primær iFOBT i Danmark vil betyde, at færre personer udsættes for komplikationsrisiko ved koloskopi end ved anvendelse af primær koloskopi. Til gengæld må man formode, at en større andel af de personer, der tilbydes koloskopi efter iFOBT vil have polypper i tarmen, da de har blod i fæces. Stigende alder og mandligt køn er begge fundet at være risikofaktorer for tarmpatologi i flere af de udvalgte studier [11-14, 16]. Positiv iFOBT, høj alder og mandligt køn er derfor mulige risikofaktorer for komplikationer ved koloskopi. Dette kan betyde en underestimering af komplikationsrisikoen i forhold til det planlagte danske screeningsprogram. Der er mulig underestimeret risiko for komplikationer i studier, hvor man har anvendt primær koloskopi, i studier med yngre deltagerne [11, 15, 16] og i Schoenfeld et al’s studie, hvor der udelukkende var inkluderet kvinder, og man havde den laveste komplikationsfrekvens.

Sammenhængen mellem komplikationsrisiko og operatørens erfaring er undersøgt i flere studier. Rabeneck et al fandt, at risikoen for komplikationer var signifikant større, hvis operatøren udførte færre end 300 koloskopier pr. år [17]. Singh et al fandt, at komplikationsfrekvensen fordobledes, hvis operatøren foretog færre end 200 koloskopier årligt, sammenlignet med operatører, der foretog flere end 200 koloskopier årligt, p = 0,02 [18]. Begge studier er retrospektive og baseret på koloskopi hos symptomatiske patienter. Fundene tyder på, at komplikationsfrekvensen er associeret med operatørens erfaring.

Dette litteraturstudie har visse begrænsninger.
I litteratursøgningen er der ikke søgt efter originalartikler, hvilket medfører risiko for selektionsbias. Kun studier, der er publiceret inden for de forudgående fem år, indgik i søgningen, og denne blev kun udført i PubMed. Relevante studier kan være overset. Resultaterne er baseret på relativt få studier, og den observerede komplikationsfrekvens kan derfor ikke med sikkerhed siges at være repræsentativ for nationale KRC-screeningsscenarier, om end studiernes anseelige omfang øger sandsynligheden for det. En styrke er, at kun screeningsstudier er inkluderet. Andre bivirkninger ved screening for KRC end perforation, blødning og død er ikke medtaget.

KORRESPONDANCE: Lise Laurberg Holst, Silkeborggade 45, 2100 København Ø. E-mail: lholstmed@gmail.com

ANTAGET: 7. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 21. januar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: