Lederes og medarbejderes vurdering, forventninger og kendskab til akkreditering - en førmåling på sygehuse i Københavns Amt

Introduktion: Kvalitetsarbejdet skal målrettes i Københavns Amts forberedelse til akkreditering [1] ved Den Danske Kvalitetsmodel [2]. Nærværende undersøgelser er gennemført med det sigte at få ledernes og medarbejdernes vurdering af den aktuelle kvalitet og at afdække deres forventninger og kendskab til akkreditering, foruden personalets forslag, ønsker og gode råd til udviklingsprocessen.

Materiale og metoder: To spørgeskemaundersøgelser med ledere og medarbejdere som målgruppe blev gennemført.

Resultater: Der blev fundet signifikante forskelle mellem ledere og medarbejdere med hensyn til vurdering af kvaliteten og kendskab til akkreditering. Der er generelt høje forventninger til akkreditering, og der er ingen statistisk signifikante forskelle på lederes og medarbejderes forventninger. Personalet forventer, at en øget evaluering vil justere uhensigtsmæssige procedurer og medvirke til at forbedre af svage områder.

Diskussion: Den generelt positive holdning blandt medarbejdere og ledere til, at akkreditering vil medføre kvalitetsforbedringer, er et godt udgangspunkt for den videre udviklingsproces. Forskellig vurdering af kvaliteten blandt ledere og medarbejdere indebærer, at der skal spørges bredt i organisationen. En undersøgelse af patienters oplevelser belyser de samme temaer som undersøgelsen blandt personalet. Patienter og personale har på nogle områder forskellige oplevelser af kvaliteten. Dette danner udgangspunkt for videre analyser.

Forberedelsen til akkreditering ved Den Danske Kvalitetsmodel [2] er gået i gang på de danske sygehuse. Det indebærer, at kvalitetsarbejdet skal målrettes og koordineres, og at relevante udviklingsinitiativer skal iværksættes. Forudsætningen herfor er, at kvalitetsudvikling prioriteres på alle niveauer, og at indsatsen opleves som meningsfuld af sygehuspersonalet [3, 4].

Nærværende undersøgelse blev gennemført på amtssygehusene i Gentofte, Glostrup og Herlev samt på de psykiatriske centre i Københavns Amt som grundlag for udvikling og igangsættelse af en systematisk amtslig udviklingsproces rettet mod at forbedre kvaliteten og forberede sygehusene og psykiatrien til akkreditering ved Den Danske Kvalitetsmodel. Sigtet med undersøgelsen var at få ledernes og medarbejderes vurdering af, på hvilke områder de finder kvalitetsforbedringer mest påkrævet. Derudover var sigtet at afdække forventninger til akkreditering og finde ud af, fra hvilke medier respondenterne havde deres kendskab til akkreditering.

Formål, metoder og materiale

To spørgeskemaundersøgelser blev gennemført i perioden oktober 2003-april 2004. Den ene undersøgelse blev foretaget med samtlige 166 ledere af de kliniske afdelinger som målgruppe og med navngiven besvarelse. Den anden blev gennemført med anonym besvarelse blandt en stikprøve på 1.285 medarbejdere (Tabel 1 ). Undersøgelserne havde til formål at skabe indsigt i, hvor ledere og medarbejdere vurderede, at forbedringer i kvaliteten var påkrævet. Dette blev gjort ved at spørge bredt ind til elementer i patientforløbet med mulighed for en kvalitativ uddybning af svaret. Derudover var det vigtigt at belyse personalets forventninger til akkreditering som et værktøj til kvalitetsforbedring. For at kunne målrette den fremtidige indsats blev ledere og medarbejdere spurgt om deres kendskab til akkreditering og Den Danske Kvalitetsmodel. Desuden blev ledere og medarbejdere bedt om at beskrive, hvilke fordele og ulemper de så ved akkreditering, og hvilke forslag, ønsker og gode råd de havde til den fælles udviklingsproces.

Spørgeskemaerne er udviklet af Sundhedsforvaltningen i samarbejde med Psykiatri- og Socialforvaltningen og Enheden for Brugerundersøgelser. Sidstnævnte forestod den praktiske gennemførelse og statistiske analyse. Den endelige udformning blev godkendt af Den amtslige Styregruppe for Kvalitet. Spørgeskemaundersøgelsen blandt medarbejdere blev drøftet i følgegruppen til akkreditering, hvor de faglige organisationer er repræsenteret.

Spørgsmålene i undersøgelserne var bredt formuleret og lagde op til såvel lukkede som åbne svar. Indledningsvis blev skemaerne pilottestet. Testen viste, at det var nødvendigt at udvikle forskellige spørgeskemaer til personalet på henholdsvis de kliniske og de tværgående afdelinger.

Spørgsmålene blev analyseret bivariat ved simple krydstabuleringer og ved multivariat analyse i form af logistisk regressioner med sygehus, afdelingstype (tværgående/kliniske afdelinger), faggruppe (læger/sygeplejersker/andre) og stilling (ledere/medarbejdere) som uafhængige variable.

Litteratursøgning i MEDLINE og EMBASE blev gennemført i perioden februar 2004 og med søgeordene accreditation, attitude of health personnel og expectation . Søgningerne gav ingen referencer til relevante danske eller internationale undersøgelser.

Resultater

Svarprocenten blandt lederne var på 77, mens svarprocenten blandt medarbejderne var på 41. Den lave svarprocent blandt medarbejderne øger risikoen for selektionsbias. Der blev derfor gennemført en bortfaldsanalyse blandt medarbejderne, så forskelle mellem respondenter og non-respondenter, hvad angår sygehus, afdelingstype og faggruppe, kunne belyses ved hjælp af en simpel χ2 -test. Analysen viste, at der var signifikante forskelle mellem respondenter og nonrespondenter med hensyn til sygehus og faggruppe (p < 0,05). Et sygehus havde en markant højere svarprocent end de øvrige sygehuse, ligesom læger i langt højere grad end de øvrige faggrupper havde besvaret spørgeskemaet.

Der blev fundet signifikante forskelle med hensyn til lederes og medarbejderes vurdering af kvaliteten. Der blev endvidere fundet betydelige forskelle på lederes og medarbejderes kendskab til akkreditering.

Kendskab til akkreditering

Resultaterne viser (Tabel 2 ), at lederne har en grundlæggende viden om akkreditering. 90% af lederne havde læst amtets rapport om akkreditering [1], 86% havde læst fagartikler om emnet, og 67% havde læst beskrivelsen af Den Danske Kvalitetsmodel [2]. Mere end to ud af tre havde deltaget i konferencer om emnet. Kendskabet hos medarbejderne var betydelig mindre. 30% havde læst amtets rapport, 47% havde læst fagartikler, 21% havde læst beskrivelsen af Den Danske Kvalitetsmodel, og 28% havde deltaget i konferencer. Samlet set havde flest erhvervet kendskab til akkreditering gennem drøftelser med kolleger, som tidligere havde deltaget i akkreditering af hospitaler.

Vurdering af kvaliteten

Patientsikkerhed var det tema, hvor der generelt fandtes det største behov for kvalitetsforbedring hos både ledere og medarbejdere (Tabel 3 ). Desuden udpegedes læge-patient-kontinuitet som et væsentligt fokusområde.

Generelt mente personalet, at der var betydelige forbedringspotentialer i forhold til henvisningen fra almen praksis, hvorimod der ikke fandtes behov for væsentlig forbedring af afdelingernes videregivelse af information til almen praksis i forbindelse med, at en patient blev udskrevet.

Som det fremgår af Tabel 3, var medarbejderne signifikant mere kritiske end lederne inden for samtlige temaer (kontinuitet, medinddragelse, kommunikation, information, forebyggende indsats, samarbejde og patientsikkerhed/sikkerhedskultur). For eksempel vurderer 53% af medarbejderne mod 14% af lederne, at forbedringer var påkrævet med henblik på at sikre procedurer, der var forbundet med høj risiko for patienterne (justeret odds-ratio (OR) = 6,6).

Forventninger til akkreditering

Flest havde forventninger til, at akkreditering vil være et redskab til at styrke patientsikkerheden samt til at sikre, at kvalitetsmonitorering/kvalitetssikring/kvalitetsudvikling integreres i driften, og at der opnås et mere ensartet kvalitetsniveau på tværs i amtet. De færreste forventede, at akkreditering vil øge patienternes tilfredshed og sikre større kontinuitet i samarbejdet mellem sygehuse og de praktiserende læger. Der var ikke statistisk signifikante forskelle på ledernes og medarbejdernes forventninger.

Fordele og ulemper ved akkreditering

De kvalitative besvarelser uddybede de fordele, ledere og medarbejdere så ved akkreditering. Personalet forventede, at en øget evaluering vil justere uhensigtsmæssige procedurer og medvirke til at forbedre svage områder. Her blev der bl.a. peget på, at kvaliteten forbedres med mere ensartede/systematiske procedurer, som dermed reducerer utilsigtede hændelser.

Der var en generel bekymring for, at akkreditering bliver tids- og resursekrævende, ikke har fokus på de bløde værdier og ikke involverer medarbejderne i tilstrækkelig grad.

Forslag, ønsker og gode råd

Lederne såvel som medarbejderne foreslog, at medarbejderne blev inddraget i planlægningen frem til akkrediteringen, at der løbende informeres, og at der gennemføres vidensopbyggende kurser, som samtidig virker motiverende. Der blev fremhævet et ønske om, at akkrediteringen i første omgang begrænsede sig til udvalgte områder.

Diskussion

Den høje svarprocent (77) blandt lederne øger tilliden til, at resultaterne er valide, og at de repræsenterer en generel holdning blandt lederne. Svarprocenten blandt medarbejderne (41) var imidlertid så lav, at der er risiko for betydelig bias, hvis respondenterne adskilte sig markant fra non-respondenterne, hvad angik forventninger og kendskab til akkreditering og vurderinger af den aktuelle kvalitet. Vi finder det mest sandsynligt, at den lave svarprocent er udtryk for en ringe indsigt og/eller interesse i akkreditering blandt medarbejderne på tidspunktet, hvor undersøgelsen fandt sted. Dette bekræfter resultaterne vedrørende kendskab til akkreditering, hvad angår de medarbejdere, som responderede (Tabel 2). Undersøgelserne blev gennemført, før forberedelserne i Københavns Amt blev synlige for flertallet. Et mindre antal af lederne var derimod involveret og deltog i amtslige arbejdsgrupper vedrørende patientsikkerhed, medicinområdet, dokumentation i patientjournalen, hjertestopprocedurer og tværgående patientforløb.

Bortfaldsanalysen viste en overrepræsentation af læger. Såfremt den lave svarprocent er udtryk for et beskedent kendskab til akkreditering, peger det på, at de faktiske forskelle mellem ledernes og medarbejdernes kendskab til akkreditering og vurderingen af kvaliteten ville være endnu større end observeret i undersøgelsen, hvis bortfaldet havde været mindre.

Akkreditering er en organisationsomfattende metode til kvalitetsudvikling. Det indebærer, at alle personalegrupper skal involveres. Undersøgelsen viser, at ledere og medarbejdere har forskellig opfattelse af kvalitetsniveauet og behovet for forbedring. Det er generelt de samme områder, medarbejdere og ledere udpeger som problematiske. Medarbejderne er dog signifikant mere kritiske mht. kvaliteten. Forskellen er mest udtalt vedrørende patientsikkerhed og sikkerhedskultur.

Som angivet fandt personalet et betydeligt behov for kvalitetsforbedring i relation til patientsikkerhed, læge-patient-kontinuitet og information på henvisningerne. Disse resultater er i overensstemmelse med resultaterne fra en tilsvarende undersøgelse fra Ringkjøbing Amt. Denne undersøgelse henvendte sig til afdelingsledere, og spørgeskemaerne fra Københavns Amt blev anvendt [5]. Afdelingslederne i Ringkjøbing Amt har dog en generelt mere positiv vurdering af den aktuelle kvalitet (op til 100%) end deres kollegaer i Københavns Amt. De generelt store sammenfald i resultaterne fra undersøgelsen i Københavns Amt og Ringkjøbing Amt indikerer, at resultaterne er generaliserbare.

I Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) blev forberedelsesprocessen søgt evalueret efter første akkreditering [6]. Den blev gennemført ved telefoninterview. Personalet fremhævede, at de undervejs ikke fik nok information og viden om, hvad akkreditering gik ud på, og at processen til at begynde med forekom meget abstrakt og uklar. Endvidere fremhævede personalet, at arbejdspresset var betydeligt. Det understøtter behovet for en løbende udvikling.

Den forskellige vurdering af kvaliteten tyder på, at der skal spørges bredt i organisationen, såfremt man ønsker at afdække udviklingsbehovet. Ledere kan ikke svare på medarbejdernes vegne eller omvendt.

Det er relevant at sammenholde personalets oplevelser af kvaliteten med somatiske og psykiatriske patienters oplevelser [7, 8]. De overordnede temaer indgår i alle undersøgelser, og selv om vurderingerne fra patientundersøgelsen ikke er direkte sammenlignelige med undersøgelserne blandt ledere og medarbejdere, giver de et billede af parternes samstemmende og afvigende vurderinger.

En stor del af lederne og medarbejderne påpegede, at der er forbedringspotentialer i forhold til patientsikkerheden. Det stemmer godt overens med patienternes oplevelser, hvor 17% af de somatiske og 22% af de psykiatriske patienter svarede, at de havde oplevet fejl under indlæggelsen. Ligeledes vurderede både sygehuspersonalet og de somatiske patienter, at forbedringer er påkrævet i forhold til læge-patient-kontinuiteten (Figur 1 ). Derimod syntes personalet ikke i udbredt grad, at der var problemer i forhold til overgangen til primærsektoren (patientens egen læge), hvilket 36% af alle somatiske patienter oplevede, at der var (Figur 1).

Konklusion og perspektivering

Undersøgelserne udpeger de områder, hvor ledere og medarbejdere finder, at der er forbedringsb ehov, og som derfor skal have opmærksomhed i planlægningsprocessen. De kvalitative svar sætter ord på sygehuspersonalets bekymringer og forventninger til akkrediteringen samt deres ønsker, forslag og gode råd. Ved Københavns Amts forberedelse til akkreditering har man i vid udstrækning søgt at imødegå disse bekymringer [9]. Der er bl.a. gennemført en omfattende uddannelsesaktivitet, og de påpegede udviklingsområder er alle forsøgt tilgodeset som amtslige indsatsområder. Endvidere er omfanget af temaer, der er blevet genstand for fælles kvalitetsvurdering med lokal udvikling på baggrund af fastlagte amtslige kvalitetsmål, successivt blevet udvidet. Endelig bliver det interessant at se, om svarprocenten blandt medarbejderne bliver højere, når undersøgelsen gennemføres på ny.

De forholdsvis høje forventninger, personalet har til akkreditering, er et særdeles godt udgangspunkt for den videre udviklingsproces. Spørgeskemaundersøgelserne har givet værdifulde informationer om forskellige niveauer af kendskab til akkreditering. Resultaterne understøtter, at det var relevant at spørge både ledere og medarbejdere og henvende sig specifikt til henholdsvis kliniske og tværgående afdelinger. Ligeledes at det var nødvendigt at adressere spørgeskemaet specifikt til den enkelte leder i stedet for den samlede afdelingsledelse.

Forskellen mellem patienternes og ledernes/medarbejdernes oplevelser af den aktuelle kvalitet har ført til iværksættelse af en ny undersøgelse af patienternes oplevelser af overgangene mellem primær og sekundær sektor og en undersøgelse af årsager til patientoplevede fejl.

Undersøgelsen er tænkt som en førevaluering (baseline -måling) [10]. Akkrediteringen ved Den Danske Kvalitetsmodel gennemføres i 2008. I den forbindelse vil det være relevant, at belyse effekten af selve akkrediteringen og akkrediteringsprocessen gennem en eftermåling. Denne måling, bør ligeledes undersøge om lederne og medarbejderne vurderer, at kvaliteten er blevet forbedret og i bekræftende fald på hvilke områder. Ligeledes skal kvaliteten af den hidtidige udviklingsproces vurderes, blandt andet relateret til de behov, som er påpeget i denne undersøgelse. Resultaterne af denne anden evaluering vil være et værdifuldt bidrag til det kendskab til kvalitetsudviklingen i amtet, der opnås gennem selvevaluering, og den interne audit, som sygehusene og psykiatrien gennemfører hvert halve år.

Rikke Gut, Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt, DK-2200 København N. E-mail: rikgut01@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget: 7. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet