Skip to main content

Leishmania tropica med atypisk, mukokutan manifestation hos en flygtning

Marie Møller, Frederik Neess Engsig, Toke Seierøe Barfod & Nina Friis-Møller

27. aug. 2018
5 min.

Leishmaniasis er en vektorbåren sygdom, der skyldes infektion med protozoen Leishmania. Parasitten overføres til mennesket via sandmyg (af arterne Phlebotomus og Lutzomyia) fra hovedsageligt hunde og gnavere. Sygdommen er endemisk i mere end 98 lande, og det anslås, at 350 mio. personer er i risiko for infektionen.De kliniske manifestationer inddeles typisk i tre hovedgrupper: visceral leishmaniasis (VL), kutan leishmaniasis (KL) og mukokutan leishmaniasis (ML) [1]. Der findes mere end 20 forskellige Leishmania-arter og de kliniske manifestationer af infektionen afhænger i stor grad af arten. Samtidig er udbredelsen geografisk opdelt, hvorfor der er variation i, hvor man typisk ser de forskellige typer leishmaniasis. I Nord- og Sydamerika (den nye verden) ses således både KL (Leishmania braziliensis og L. mexicana), ML (L. braziliensis) og sjældent VL (L. chagasi), mens der i Afrika, Asien og Europa (den gamle verden) ses KL (L. major, L. tropica og
L. aethiopica) og VL (L. donovani og L. infantum) [1].

Prævalensen af KL er 12 mio., og den årlige incidens er 2-2,5 mio. World Health Organization kategoriserer KL som en temmelig negligeret sygdom [1]. Ud over arten afhænger det kliniske billede af det afficerede menneskes immunforsvar. Immundefekter, dårlige sanitære forhold og koinfektioner øger risikoen for klinisk manifestation og sværheden heraf [1]. Flygtninge er en særligt sårbar gruppe i Danmark, hvor alle nyankomne flygtninge skal vurderes mhp. behov for en helbredsundersøgelse, og fokus bl.a. er på infektiøse sygdomme og geografisk afstamning. Ved undersøgelsen bør lægen være opmærksom på, hvad der er af epidemiske sygdomme i de pågældende lande [2] – et aktuelt eksempel herpå er udbrud af leishmaniasis i Syrien [3]. Vi bringer her et eksempel på, at L. tropica i sjældne tilfælde også kan manifestere sig mukokutant.

 

SYGEHISTORIE

En 19-årig mand fra Syrien blev undersøgt på en af

landets øre-næse-hals-afdelinger pga. seks måneders anamnese med tiltagende halssmerter og hæshed. Han havde boet hele sit liv i Syrien og ikke rejst i andre dele af verden, før han i 2015 kom til Danmark via Serbien og Grækenland. Oprindeligt havde man mistanke om epiglottitis pga. butrandet epiglottis og udtalte slimhindeødemer med hvidlige belægninger (Figur 1). Hans almentilstand var upåvirket. Biopsi fra svælget viste
Leishmania med Donovanlegemer, og han blev overflyttet til en infektionsmedicinsk afdeling. Videre analyse med polymerasekædereaktion på Statens Serum Institut viste L. tropica. Serologien fandtes forenelig med Epstein-Barr-virus, en UL-skanning af abdomen viste lettere splenomegali (en miltbiopsi viste dog intet abnormt), og han havde et ar på højre overarm, hvor han som barn fik injektioner – således var anamnesen suggestiv for tidligere KL. Der blev behandlet med injektion af amphotericin B, og patienten blev udskrevet i velbefindende til ambulante kontroller. To til tre uger efter endt behandling fik han recidiv af halssmerter, og fire måneder efter genoptog man behandlingen med amphotericin B. I denne forbindelse blev der konstateret immundefekt med hypogammaglobulinæmi og lymfocytopeni, men normalt antal og fordeling af T-celler samt en negativ hiv-test. Der blev påbegyndt behandling med immunglobulin og dosis af amphotericin B blev øget med længere behandlingsvarighed.

 

Tre måneder efter endt behandling blev patienten atter febril med stridor og blev overflyttet til intensiv behandling på Rigshospitalet, hvor der blev påbegyndt behandling med natriumstibogluconat og anlagt trakeostomi. I samtlige biopsier fra svælget fandt man fortsat Leishmania. Efter 14 dages behandling med natriumstibogluconat skiftedes der til tablet miltefosin (50 mg × 3), hvormed der behandledes i 28 dage, og trakeostomikanylen blev fjernet efter samlet 39 dage. En efterfølgende kontrolskopi viser bedring, men den seneste udvikling (april 2018) var, at patienten atter havde været indlagt med recidiv.

 

DISKUSSION

Leishmaniasis ses sjældent i Danmark, men i takt med at flygtningestrømmene fortsætter, og rejseaktiviteten i befolkningen stiger, er det en sygdom, vi som klinikere bør have in mente ved helbredsundersøgelsen og hospitalskontakter, når der er relevante symptomer og anamnese med eksposition.

Leishmaniasis manifesterer sig i Mellemøsten hyppigst som KL, der i ukomplicerede tilfælde behandles med intralæsionale injektioner med pentavalente antimonforbindelser. Manifestationen af L. tropica som ML hos patienten i sygehistorien er derfor usædvanlig, men ikke enestående [4]. Årsagen til den atypiske præsentation og det komplicerede forløb var sandsynligvis patientens immundefekt.

Sygehistorien illustrerer behovet for udredning for leishmaniasis og mulig underliggende immundefekt ved behandlingssvigt. Skærpet opmærksomhed er særligt nødvendig nu, hvor der ses udbrud af sygdommen i den syriske borgerkrig og i flygtningelejre, hvor folk lever under kummerlige forhold og således er i yderligere risiko for både klinisk manifestation og et svært og atypisk sygdomsbillede [1, 2]. Sygdommen kan desuden være latent i kroppen og blive en opportunistisk og mere aggressiv infektion hos svækkede personer som hos patienten i sygehistorien [1, 5].

Korrespondance: Marie Møller. E-mail: marie.moeller44@gmail.com

Antaget: 14. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. august 2018

Interessekonflikter: ingen.

Summary

Atypical mycocutaneous manifestation of Leishmania tropica in a refugee

In this case report a male 19-year-old Syrian refugee presented with a sore throat. A biopsy from larynx detected Leishmania tropica compatible with leishmaniasis, although L. tropica does not normally cause mucosal leishmaniasis (CL). An immunodeficiency was detected, and the patient was treated for hypogammaglobulinaemia and CL three times, before the symptoms disappeared. Leishmaniasis is a disease, which should be taken into consideration, when refugees present with atypical clinical manifestations, especially in immunosuppressed patients.

Referencer

LITTERATUR

  1. World Health organization, Leishmaniasis, Fact sheet. April 2017.
    www.who.int/mediacentre/factsheets/fs375/en/ (11. nov 2017).

  2. Styrelsen for International Rekruttering og Integration. Helbredsmæssig vurdering af nyankomne flygtninge mv. www.integrationsviden.dk/Temaer/med-indforelsen-af-tilhelbredsmaessig-vurdering-af-nyankomne-flygtninge-mv (26. nov 2017).

  3. Burki T. Leishmaniasis unleashed in Syria. Lancet Infect Dis 2017;17:
    144-5.

  4. Shirian S, Oryan A, Hatam GR et al. Three Leishmania/L. species – L. infantum, L. major, L. tropica – as causative agents of mucosal leishmaniasis in Iran. Pathog Glob Health 2013;107:267-72.

  5. van Griensven J, Carrillo E, López-Vélez R et al. Leishmaniasis in immunosuppressed individuals. Clin Microbiol Infect 2014;20:286-99.