Leishmaniasis isoleret til larynx som årsag til kronisk laryngitis

Leishmaniasis skyldes infektion med protozoen Leishmania (L. ), hvoraf ca. 20 arter kan forårsage infektion hos mennesket. Hunde og gnavere er de hyppigste reservoirer, og infektion overføres via bid af sandfluen (Phlebotomous og Lutzomyia ). Der er tre kliniske syndromer, visceral (VL), kutan (KL) og mukokutan (ML) leishmaniasis. VL skyldes infektion med L. donovani og L. infantum i Europa, Asien, Mellemøsten og Afrika (Old-World ) og L. chagasi i Central- og Sydamerika (New World ). KL skyldes infektion med L. major , L. tropica og L. aethiopica (Old World ) og L. braziliensis samt L. mexicana (New World). ML ses hovedsageligt i Central- og Sydamerika og skyldes infektion med L. braziliensis [1].

Sygehistorie

En 78-årig mand blev henvist til Øre-næse-halskirurgisk Afdeling efter mange år med hæshed og med slim i halsen gennem nogle måneder. Patienten led ikke af smerter, feber eller vægttab. Patienten havde haft astma siden barndommen og brugte inhalationssteroid. Objektivt fandt man, at stemmen var grov og hæs uden luftspild, og respirationen var fri. Ved fiberlaryngoskopi var der rødme og ødem af mucosa i larynx, og dette var mest udtalt på højre side. Stemmelæbernes bevægelighed var normal. Der blev foretaget direkte laryngoskopi, ved hvilken man fandt fortykket mucosa i larynx specielt fortil på højre stemmebånd, hvor mucosa var fast og knudret. Der blev taget biopsier herfra.

Histologisk undersøgelse viste veldifferentieret hyperplastisk pladeepitel med ulcerationer. Slimhinden var svært inflammeret med diffus forekomst af plasmaceller, leukocytter samt talrige makrofager i submucosa. Makrofagerne indeholdt små mikroorganismer, som i stor forstørrelse havde en kerne ved den ene pol og en kinetoplast ved modpolen. Mikroorganismerne var ca. to mikrometer store og kunne ses i farvninger med periodic acid Schiff, Giemsa, gram og sølv. Man mistænkte L. -amastigoter, det stadium af L. -parasitten, der ses hos mennesket (Figur 1 ).

Hos Statens Serum Institut påviste man ved hjælp af polymerasekædereaktion L-specifikt DNA. Artsidentifikationen var usikker, men pegede på L tropica, L. infantum eller L. donovani .

Patienten blev henvist til Infektionsmedicinsk Afdeling, Rigshospitalet. Her var der positiv L-specifik indirekte fluorescerende antistoftest. Patienten blev behandlet med amphotericine B. Symptomerne blev gradvist bedre, men nogen hæshed persisterede.

Tolv år tidligere var patienten blevet udredt for lignende symptomer, og der blev mellem 1997 og 2001 foretaget direkte laryngoskopi med biopsier fem gange. Histologisk undersøgelse havde i 2001 givet mistanke om leishmaniasis, men pga. usikkerhed om diagnosen blev patienten ikke behandlet.

Patienten havde rejst til Sydspanien årligt siden begyndelsen af 1990'erne. I 1989 havde han været på krydstogt i Caribien, men ud over dette havde han ikke rejst uden for Europa.

Diskussion

Leishmaniasis er endemisk i 88 lande, og der er ca. 2 mio. nye tilfælde årligt, heraf er 500.000 VL og 1,5 mio. er KL.

Ved KL, der er forårsaget af L. braziliensis, ses hos 5% efterfølgende affektion af mucosa [1]. I 90% af disse tilfælde er det kun mucosa i næsen, som er involveret [2].

Normalt ser man ikke isoleret mucosaaffektion ved infektion med L. donovani eller L. infantum , men sporadiske tilfælde er dog beskrevet [3, 4]. Sammenlignet med mucosaaffektion, der er forårsaget af L. braziliensis, er der ved mucosaaffektion, som er forårsaget af L. donovani eller L. infantum , mindre hyppigt involvering af slimhinden i næsen, men derimod oftere involvering af larynx, og diagnosen er bedre [4].

Patienten var i behandling med inhalationssteroid, hvilket kan have gjort ham modtagelig for infektion i luftvejene pga. lokal immunsuppression. En lignende sammenhæng er tidligere foreslået [3] - også for andre immunsupprimerende tilstande, f.eks. hiv [5].

Det må formodes, at patienten er blevet inficeret i Sydspanien. Der var symptomer allerede i 1997, men der var en betydelig diagnostisk forsinkelse, hvilket også er beskrevet tidligere [3].

Vi har beskrevet en sygehistorie med isoleret leishmaniasisinfektion i larynx hos en patient, der var i behandling med inhalationssteroid. Infektionen var forårsaget af L. infantum, L. donovani eller L. tropica , som normalt forårsager VL eller KL. Der er beskrevet få tilfælde af isoleret mucosaaffektion ved disse arter, og dette er det første beskrevne tilfælde i Skandinavien. Med stigende rejseaktivitet i befolkningen må leishmaniasis haves in mente ved kronisk laryngitis hos patienter, som har rejst i endemiske områder og særligt, hvis der foreligger immunsuppression som ved brug af inhalationssteroid.

Mikkel Kaltoft , Porcelænshaven 4E. st. tv., 2000 Frederiksberg. E-mail: mikkelkaltoft@dadlnet.dk

Antaget: 2. juni 2010

Først på Nettet: 23. august 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Overlæge Torsten Møller takkes for konstruktiv kritik.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.