Lejringsskader hos rygopererede patienter

Introduktion: Formålet med denne undersøgelse var at få besvaret spørgsmålene: Hvilke lejringsrelaterede komplikationer opstod hos ortopædkirurgiske patienter, der var lejret i bugleje til rygkirurgi i mere end to timer? Hvad var incidensen af lejringsrelaterede komplikationer? Hvilke patienter ville have særlig risiko for at udvikle lejringsrelaterede komplikationer?

Materiale og metoder: Followup-studie: Et registreringsskema fulgte patienten fra operationsdagen til udskrivelsen. Udvalgte disponerende faktorer til udvikling af lejringsskader samt lejringsrelaterede skader blev registreret. Et år efter operationen blev lokalisation, varighed og behandling af skader registreret. I alt 299 patienter blev inkluderet, af disse døde 60 inden for det første år, og i 52 tilfælde var det ikke muligt at komme i kontakt med patienterne. I alt 187 patienter indgik i etårs registreringen.

Resultater: I alt 33 patienter havde paræstesier ved etårs opfølgningen. Atten havde paræstesier, der var lokaliseret til armene.

Konklusion: Der viste sig at være en mulig sammenhæng mellem varigheden af bugleje og lejringsrelaterede skader, men ingen mellem udvikling af paræstesier på den øvre del af kroppen og de udvalgte disponerende faktorer. Paræstesier i arme/hænder har indflydelse på daglig livsførelse. Undersøgelse af andre disponerende faktorer anbefales, f.eks. overvægt, kropsbygning og lejringsstandarder.

I perioden 1996-2002 fik 100 patienter i Danmark tildelt erstatning for lejringsskader, der var relateret til anæstesi og operation. Lejringsskaderne var forårsaget af tryk eller træk på forskellige nerver, muskler og led [1]. I opgørelsen over anæstesirelaterede skader, der er anmeldt til Patientforsikringen, angiver Hove et al , at det kun er 1-2% af de patienter, der har fået en skade som følge af ikkeoptimal behandling, der søger erstatning [1]. På den baggrund kan det antages, at også lejringskomplikationer underrapporteres. Der findes således ikke et samlet overblik over omfanget af iatrogene lejringsskader i relation til kirurgi og anæstesi [2- 4].

I en amerikansk undersøgelse af 227 forsikringsanmeldte nerveskader, der var relateret til anæstesi, fandt man at den eneste lejringsform, der kunne associeres til nerveskader, var bugleje [5]. I en tilsvarende dansk undersøgelse, som omfattede 34 patienter, var der derimod ikke sammenhæng mellem lejringsform og nerveskader. Det påpeges dog, at lejringen i de fleste af sagerne var dårligt belyst [6]. I begge undersøgelser varierer latenstiden, dvs. perioden fra operationstidspunkt til symptomdebut, fra umiddelbart postoperativt til seks uger postoperativt [5, 6], hvilket også anføres af Cheney F et al [7].

Der er kendte risikofaktorer for udvikling af trykspor og trykskader. Incidensen for begge skader er relateret til operationens varighed [8]. Overstiger denne fire timer, fordobles risikoen for at udvikle tryksår [9-15]. Høj alder øger også risikoen for udvikling af tryksår [9, 15, 16], som ofte først kan påvises op til tre dage efter operationen [9].

Formålet med denne prospektive kohorteundersøgelse (observationelt followup-studie) var derfor at langtidsregistrere forekomst af lejringsskader hos patienter, som gennemgik rygoperation i bugleje af mere end to timers varighed. Det blev endvidere undersøgt, om der var sammenhæng mellem alder, operationens varighed og American Society of Anesthesiology (ASA)-score og lejringsrelaterede komplikationer [17].

Materiale og metoder

På Ortopædkirurgisk Afdeling, Århus Sygehus blev der i 2002 udført omkring 500 rygoperationer med patienten i bugleje. I denne undersøgelse indgik alle patienter, som blev rygopereret, hvor varigheden af buglejet var længere end to timer, og hvor patienten postoperativt blev overflyttet til observationsafsnittet. Minimumvarigheden af buglejet blev fastsat til to timer, da det er vist, at tryksår kan udvikles efter kun to timer på operationslejet [9].

På operationsstuen blev patienterne lejret efter afdelingens gældende lejringsprocedurer i samarbejde med kirurgen. Et skema til registrering af lejringsrelaterede komplikationer: trykspor, tryksår, plastersår, paræstesi, parese eller smerte fulgte patienten fra ankomst til operationsafsnittet til udskrivelsen. Registreringerne blev foretaget af sygeplejersker.

Følgende definitioner blev anvendt: Trykspor: rødme, hvid eller farveløs afmærkning af huden, der forsvinder ved aflastning, som er opstået på steder, hvor væv trykkes mellem knogle og underlag. Tryksår: blålig til sortfarvet hud, bulladannelse eller tab af huden, der er opstået på steder, hvor væv trykkes mellem knogle og underlag. Plastersår: læsion/afrivning af hud. Paræstesier: føleforstyrrelser, herunder også sovende og prikkende fornemmelse. Pareser: lammelser.

Ved telefoninterview et år efter udskrivelsen blev patienterne systematisk adspurgt, om der i det forløbne år havde været tryksår, paræstesier eller pareser, der kunne relateres til lejring under operationen. Der blev anvendt et struktureret spørgeskema, hvor tryksår, paræstesier og pareser blev forklaret som under registreringen i forbindelse med indlæggelsen. Lokalisation, varighed og behandling blev registreret.

Registreringen var godkendt af Datatilsynet. Patienterne blev skriftligt anmodet om at deltage i telefoninterviewet med samtidig oplysning om rettighed til ikke at deltage. En patient ønskede ikke at deltage i telefoninterviewet.

Statistik

Der blev anvendt Fishers eksakte test og Wilcoxon-Mann-Whitney-test. Der blev anvendt et signifikansniveau på 5%.

Resultater

I alt 299 patienter (141 kvinder, 158 mænd) blev inkluderet i undersøgelsen. Af disse blev 270 opereret i standardbugleje (Figur 1A ), 26 på Wilsonramme (Figur 1B) og tre patienter med armene langs siden.

I alt 112 patienter udgik fra undersøgelsen i perioden mellem operation og telefoninterview et år efter: 60 patienter (22 kvinder, 38 mænd) var døde, og 52 patienter (18 kvinder, 34 mænd) var det ikke muligt at komme i kontakt med. I alt 187 patienter (101 kvinder, 86 mænd) indgik således i hele undersøgelsesperioden.

De døde patienter (n = 60) var ældre (gennemsnit = 63 år) end de øvrige patienter (n = 239) (gennemsnit = 52 år), (p < 0,0001). De havde en højere ASA-score (p < 0,0001), og flere blev akut opereret (p < 0,0001). Der var ikke forskel på varigheden af buglejet. Blandt de 60 døde patienter blev 56 opereret pga. cancersygdom.

I forhold til de inkluderede patienter, var patienterne, der efterfølgende ikke kunne kontaktes telefonisk (n = 52), yngre. Deres gennemsnitsalder var 47 år ( p < 0,01), og de gennemgik flere elektive operationer (p < 0,04). Der var ikke forskel på varigheden af buglejet og ASA-score.

Komplikationer

I alt 38 patienter angav, at de havde paræstesier umiddelbart postoperativt. Af disse havde 33 stadig paræstesier ved telefoninterviewet et år efter operationen (Tabel 1 ), dvs. 18% af de 187 telefoninterviewede patienter.

Atten patienter, der var ligeligt fordelt blandt kvinder og mænd (10% af de 187 telefoninterviewede patienter), som alle havde fået udført lumbal rygoperation (sytten var lejret i standardbugleje og en på Wilsonramme), havde et år efter operationen paræstesier, der var lokaliseret til armene/hænderne.

Efter operationen blev der registreret tryksår hos to patienter, og en patient havde plastersår. Disse sår var helet et år efter operationen.

Der var ikke signifikant forskel på hverken alder, buglejevarighed eller ASA score på de inkluderede patienter, de telefoninterviewede patienter og de patienter, der havde lejringsrelaterede komplikationer et år efter operationen (Tabel 2 ).

Flere kvinder (n = 24) end mænd (n = 15) havde langtidsgener. Patienter, der havde langtidsfølgevirkninger efter lejringsskader, benyttede kun i ringe omfang sundhedsvæsenet et år efter operationen. Hos 32 patienter bestod behandlingen af selvmedicinering, gymnastik og lignende, en patient blev behandlet af egen læge, en blev behandlet på hospital, to patienter blev behandlet af fysioterapeut, og tre patienter blev behandlet af hjemmesygeplejerske eller fik alternativ behandling (zoneterapi o.lign.).

Diskussion

Dette studie viser, at lejringsskader hos rygopererede patienter er en relativt hyppig komplikation, som i stort omfang har langtidsfølgevirkninger. Blandt de 49 patienter, som havde lejringsrelaterede komplikationer, var der fortsat gener hos 39 patienter et år efter operationen. Den meget alvorlige men sjældne lejringsrelaterede skade synstab [18-20] forekom ikke i denne undersøgelse.

I undersøgelsesperioden var der uundgåeligt ekstra opmærksomhed på lejring af operationspatienten. Antallet af registrerede lejringsskader kan derfor betragtes som resultater fra en periode med øget opmærksomhed på lejring. Resultaterne skal også ses i lyset af, at vores lejringer (Figur 1A og Figur 1B) var identiske med de anbefalinger (Figur 2 ), der var gældende i undersøgelsesperioden [21-25].

Studiet viser, at komplikationer, der er relateret til bugleje, domineres af paræstesier, som er forårsaget af tryk eller træk på forskellige nerver. En betydelig del af disse patienter havde symptomer et år efter operationen. Styrken og karakteren af symptomerne blev af patienterne betegnet som varierende fra en periodevis sovende, prikkende fornemmelse til problemer med konstant kraftnedsættelse og føleevne.

Der kunne i dette materiale ikke påvises nogen disponerende faktorer, hverken køn, alder, ASA-score, lidelser i bevægeapparatet, buglejevarighed eller akutstatus. Dette er i overensstemmelse andre resultater [24].

Det er ikke muligt på baggrund af denne undersøgelse at udelukke, at andre faktorer end netop buglejet kan have haft betydning for udvikling af paræstesier. Alle patienter blev præoperativt ASA-scoret, men der blev ikke spurgt specifikt om f.eks. diabetes eller overvægt.

De patienter, der havde paræstesier et år efter operationen, søgte sjældent behandling i det offentlige behandlingssystem, hvilket betyder, at skaderne ikke belastede sundhedsvæsenet direkte. Årsagen til, at patienterne overvejende behandlede sig selv eller for fås vedkommende fandt alternative muligheder for behandling, blev ikke afdækket i denne undersøgelse.

I forbindelse med telefoninterviewene oplyste patienterne, at det havde indflydelse på den daglige livsførelse, at have føleforstyrrelse i så lang en periode.

I perioden 1996-2002 blev der af Patientforsikringen tildelt erstatning til 51 patienter med anæstesirelaterede lejringsskader, der var lokaliseret til plexus brachialis (n = 11), nervus medianus (n = 3), nervus ulnaris (n = 30) og nervus radialis (n = 7) [1]. Om patienterne i denne undersøgelse søgte erstatning vides ikke.

Den høje etårs mortalitet var relateret til patienter, der blev opereret pga. cancersygdom, idet 56 af de 60 døde patienter havde cancer (93,3%). Dette fund svarer til resultater fra andre studier af rygopererede cancerpatienter. Hirabayashi H et al fandt en median overlevelsestid på 10,6 måneder [27], Chen Y-J et al fandt en median overlevelsestid på 8,8 måneder [28] og Ibrahim A et al fandt en median overlevelsestid på 11,7 måneder [29].

Dette studie konkluderer, at anæstesi- og operationsrelaterede lejringsskader optræder hyppigt, og at de fleste skader giver vedvarende symptomer og gener et år efter operationen. Selv om de gældende lejringsprocedurer blev fulgt i studieperioden, er der belæg for at fokusere yderligere på lejringspraksis, således at antallet af lejringsrelaterede skader reduceres. Bugleje med armene lejret langs siden frem for i hands up -position anbefales som den mest skånsomme lejring [21-25, 30], når det er operationsteknisk muligt. Der findes dog ingen opgørelser over lejringsskader efter denne lejring.

Summary

Positioning injuries among patients undergoing spine surgery

Ugeskr Læger 2009;171(7):518-521

Introduction: The aim of this study was to answer the questions: Which kind of positioning injuries occurred in anaesthetized orthopaedic patients undergoing spine surgery who were prone-positioned for more than two hours? What was the incidence of positioning injuries? Which patients were at particular risk of developing positioning-related injuries?

Material and methods: Follow-up study comprising 299 patients. A patient record followed the patient from the day of surgery until discharge. Selected pre-disposing factors related to positioning injuries as well as positioning-related injuries were registered. One year after surgery, localisation, duration and treatment of positioning-related injuries were registered. A total of 299 patients were included. Among thes e, 60 patients died within the first year, and 52 could not be reached. The remaining 187 patients were interviewed by telephone one year after surgery using a structured guide

Results: In all, 33 patients had nerve injuries one year after surgery, among these 18 patients had nerve injuries located to the upper extremities.

Conclusion: A possible association between the duration of the prone position and positioning injuries emerged, but there was no connection between nerve injuries located to the upper extremities and the predisposing factors. Nerve injuries in arms/hands influence daily living. Future studies are needed to investigate predisposing factors such as high body mass index and body build, and guidelines for positioning are recommended.

Bodil Sestoft , Aæstesiologisk Afdeling, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: bodisest@rm.dk

Antaget: 18. september 2008

Interessekonflikter: Ingen