Lemierres syndrom efter peritonsillær absces

Lemierres syndrom er en relativt sjælden, men alvorlig tilstand, der kan opstå efter orofaryngeal infektion. Syndromet er udløst af Fusobacterium necrophorum (FN), der kan give tromboflebit i vena jugularis interna (VJI) og lede til septisk embolisering oftest i lunger og led. Ca. 50% af tilfældene medfører langvarig indlæggelse og/eller behov for intensiv terapi [1]. I Danmark rapporteres der om 20-30 tilfælde årligt med en incidens på 14,4/1.000.000 for unge i aldersgruppen 15-24 år [2-4]. Vi beskriver et fulminant forløb hos en ellers rask 16-årig ung mand.

SYGEHISTORIE

En 16-årig ung mand blev indlagt via en vagtlæge efter seks dages anamnese med halssmerter, abdominalia og svingende febrilia. Før indlæggelsen var patienten blevet fulgt af egen læge, som havde set tilstanden an uden at give antibiotika grundet negativ Strep A-test. Ved indlæggelsen blev der diagnosticeret en peritonsillær absces, som blev dræneret. Grundet svær sepsis og tiltagende respiratorisk påvirkning blev patienten efterfølgende overflyttet til intensiv terapi-afsnit. En computertomografi (CT) af collum, thorax og abdomen viste restabscesser i tonsillejet, pleuraempyem, flere lungeabscesser og en enkelt miltabsces (Figur 1 ). Der blev foretaget pleuracentese og tonsillektomi og påbegyndt bredspektret antibiotisk behandling med piperacillin/tazobactam, metronidazol, ciprofloxacin og gentamicin. Ved bloddyrkning blev der fundet vækst af FN, hvilket er foreneligt med Lemierres syndrom.

CT og magnetisk resonans-skanning af collum viste betydelige inflammatoriske forandringer i vævet omkring VJI, men det var ikke muligt sikkert af be- eller afkræfte trombose. Der blev påbegyndt profylaktisk behandling med tinzaparin 4.500 IE dagligt.

Efter tre dages intensiv terapi blev patienten overflyttet til stamafdelingen med henblik på videre antibiotikabehandling. Her forværredes hans tilstand med stigende infektionstal og tiltagende almen påvirkning. Ved gentaget billeddiagnostik blev der fundet stationære abscesser i lungerne, tiltagende pleuraempyem og tiltagende størrelse af miltabscessen. Antibiotikabehandlingen blev fortsat i yderligere fem uger med amoxicillin/clavulansyre og metronidazol, hvilket førte til fuld remission.

DISKUSSION

Lemierres syndrom er i ca. 65% af tilfældene forudgået af akut orofaryngeal infektion med FN [1, 4]. Dette er en anaerob bakterie, der hos ca. 20% af befolkningen er en del af den normale svælgflora [3]. Bakterien er hyppigt årsag til peritonsillær absces og er næsten altid følsom over for penicillin og metronidazol, men resistent over for makrolider og quinoloner [4, 5].

Ved Lemierres syndrom foreligger der ofte negativ Strep A-test, og 80% har ikke fået antibiotikabehandling inden indlæggelsen [4]. Det er uvist, om brugen af antibiotika ved Strep A-positive tonsillitter forebygger Lemierres syndrom, eller om det fortrinsvist er ved Strep A-negative infektioner, at der er risiko for, at tilstanden udvikles [2]

Den kliniske mistanke bør rejses i tilfælde af tonsillitis med svært forhøjet C-reaktivt protein (CRP), vedvarende feber og forværring af almentilstanden. Ved septisk embolisering er symptomerne afhængige af fokus, såsom respiratorisk insufficiens, ledsmerter, mavesmerter, icterus eller meningitis [2, 4].

Der bør foretages udredning i form af billeddiagnostik med røntgenoptagelser af thorax samt CT af hals, thorax og abdomen ved mistanke om lever- eller miltabscesser. Dyrkning kan foretages fra blod eller materiale fra absces, empyem eller ledvæske [3].

Ved tidlig mistanke kan diagnosen stilles ved fund af FN ved polymerasekædereaktion eller selektiv anaerob dyrkning fra svælgpodning [2, 3].

Behandlingen er multidisciplinær og består i understøttelse af respiration og cirkulation, eventuelt under indlæggelse på et intensivafsnit, samt intravenøst givet penicillin og metronidazol, alternativt clindamycin. Kirurgisk drænage af abscesser og ligering eller excision af VJI kan blive nødvendig. Antikoagulansbehandling er omdiskuteret, men anbefales med sikkerhed ved retrograd trombosering fra VJI til sinus cavernosus [2].

KONKLUSION

Vi beskriver et fulminant forløb af Lemierres syndrom med abscesser i lunger og milt hos en ellers rask 16-årig ung mand. Patienten havde en uges anamnese med symptomer, der var forenelige med tonsillitis, som pga. en negativ Strep A-test ikke blev antibiotikabehandlet. Lemierres syndrom rammer oftest yngre, raske personer og er en alvorlig tilstand med en rapporteret mortalitet på 5-9% [1, 4]. Hurtig diagnostik og intervention er nødvendig, og vi advokerer for øget opmærksomhed på denne tilstand ved Strep A-negativ tonsillitis med vedvarende feber/symptomer og/eller svært forhøjet CRP.

Rasmus Ehrenfried Berthelsen , Mjøsensgade 8, 3. th., 2300 København S. E-mail: rasmuseb@dadlnet.dk.

ANTAGET: 13. marts 2012

FØRST PÅ NETTET: 16. april 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk