Leverresektioner i Danmark 2002-2007

Introduktion: Der foreligger ingen oversigt over omfanget, organisationen og de tidlige resultater efter leverkirurgi i Danmark. Formålet med undersøgelsen var at beskrive organisation, operationsmetoder og hospitalsmortalitet efter leverkirurgi i Danmark i perioden 2002-2007.

Materiale og metoder: Opgørelsen er baseret på oplysninger fra Landspatientregistret og epikriser fra perioden 1. januar 2002-31. december 2007.

Resultater: Der blev i perioden udført 818 elektive leverresektioner fordelt på 23 sygehuse. På fem sygehuse udførtes 96% (789 ud af 818) af operationerne, og resten (29 ' 4%) på 18 sygehuse. Kile- og atypiske resektioner udgjorde 30% (248 af 818) af samtlige resektioner. Den mediane postoperative indlæggelsestid (primær- og genindlæggelse) var ni dage. Hospitalsmortaliteten var 3,9% med 2,4% for ikkeanatomiske (kile- og atypiske) resektioner, 2,9% for segmentresektioner og 5,2% for højresidige hemihepatektomier.

Konklusion: Antallet af behandlede patienter er for lavt og morbiditeten for høj på landsplan, hvilket sammenholdt med lav operationsaktivitet på nogle afdelinger og forekomst af ikkeanatomiske resektioner peger på nødvendigheden af en centralisering til 2-3 sygehuse, som skal tilbyde kirurgi, hepatologi, onkologi, stereotaktisk strålebehandling og interventionsradiologi inklusive radiofrekvensablationsbehandling.

I Danmark foretages leverresektioner hovedsageligt for synkrone eller metakrone metastaser ved coloncancer og for primær levercancer (hepatocelullært karcinom (HCC)). Herudover foretages et mindre antal resektioner for benigne tumorer (specielt cyster) tillige med enkelte procedurer i forbindelse med levertraumer. Ud over en enkelt lokal dansk opgørelse [1] foreligger der imidlertid ingen samlet oversigt over hverken omfanget og graden af leverresektioner eller organisationen og de tidlige operationsresultater af leverkirurgi i Danmark.

Formålet med denne undersøgelse er derfor at beskrive fordelingen af leverresektioner i Danmark hvad angår kileresektioner, leverbesparende segmentresektioner og hemihepatektomier. Endvidere beskrives indlæggelsesmønster, antal genindlæggelser og mortalitet i perioden 2002-2007.

Materiale og metoder

Analysen er foretaget ud fra en generel analysemodel til evaluering af postoperativ morbiditet [2] og baseret på udtræk fra Landspatientregistret (LPR) for perioden fra 1. januar 2002 til 31. december 2007. Alle indlæggelser, hvor der var registreret elektiv leverresektion (sundhedsvæsenets klassifikationssystem (SKS)-koderne KJJB00 - KJJB96), indgik i undersøgelsen. På nogle sygehuse var der registreret enkelte indgreb på flere forskellige afdelinger, men der opgives et samlet antal for hvert sygehus, idet det antages, at en relevant kirurg har deltaget de steder, hvor indgrebet er foretaget uden for »ekspertområdet«. Endvidere blev indikationen for leverresektion registreret, idet operation efter levertraume blev ekskluderet (n = 19).

Epikriser blev rekvireret fra patienter, som fik foretaget KJJB10 (atypisk resektion), idet der var et uforholdsvist stort antal indgreb med denne kode. Ved gennemgangen af disse blev det erkendt, at på nogle afdelinger blev patienter, som havde fået foretaget radiofrekvensablation (RFA) (både perkutant og åbent) som eneste indgreb, kodet med SKS-koden KJJB10 i stedet for KTJJ10. Disse patienter blev ekskluderet, hvorimod patienter som havde fået foretaget RFA i kombination til en resektion indgik i analysen.

Postoperativ liggetid er defineret som den primære indlæggelse efter operationen samt overflytninger og eventuelle genindlæggelser inden for 30 dage. Mortaliteten er defineret dels som 30-dages-mortaliteten og dels som hospitalsmortaliteten. Hospitalsmortaliteten er mortaliteten under den primære indlæggelse eller under en eventuel genindlæggelse eller overflytning til anden afdeling inden for 30 dage postoperativt.

Resultater

Der blev i seksårsperioden udført i alt 818 leverresektioner fordelt på 23 sygehuse. Fordelingen af antal operationer pr. sygehus (= afdeling) fremgår af Tabel 1. De 818 resektioner blev udført på i alt 799 patienter, idet 19 patienter fik foretaget mere end en resektion i perioden. Gennemsnitsalderen på operationstidspunktet var 60 år (0-88 år). Årsagen til leverresektion var hos 735 en malign lidelse. Heraf havde 552 metastaser fra kolorektalt karcinom, 44 havde metastaser fra andre maligne tumorer (f.eks. mammae, lunge, nyre, pancreas m.m.), mens 88 havde HCC og 39 galdevejstumorer (f.eks. klatskintumor). Tolv patienter blev opereret for mere sjældne levertumorer såsom hepatoblastom, angiosarcom og lignende. I alt 80 fik foretaget resektion pga. benign lidelse (f.eks. cyster, absces, galdesten m.m.) og tre i forbindelse med organdonation.

På de fem lands-landsdels-afdelinger (LL) udførte man 96% (789 af 818) af alle operationer. Operationsantallet varierede mellem 50 og 244 indgreb pr. afdeling i hele den undersøgte periode, mens de resterende 4% blev udført på i alt 18 afdelinger (Tabel 1).

Fordelingen af de forskellige typer af leverresektioner på hver afdeling fremgår af Tabel 2. Det ses, at antallet af kile- og atypiske resektioner udgjorde i alt 30% af samtlige resektioner (248 af 818). På de fem LL-afdelinger udgjorde de 29% (225 af 789), varierende mellem 17% og 42%, mens de på de øvrige afdelinger udgjorde 79% af samtlige resektioner (23 af 29). Det totale antal udførte operationer var konstant mellem 102 og 126 pr. år indtil 2006 og 2007, hvor det på LL-afdelingerne steg 20-30% til henholdsvis 158 og 185 pr. år. Der blev ikke udført laparoskopiske resektioner i perioden.

Den mediane postoperative indlæggelsestid var ni dage (Tabel 3). Der var stor spredning i indlægg elsestid med længere indlæggelse for højresidig hemihepatektomi (inklusive udvidet resektion). Der var ingen forskel i indlæggelsestid for kile- og atypiske resektioner sammenlignet med segmentresektioner. I alt 107 (13%) af samtlige indgreb blev efterfulgt af genindlæggelse inden for 30 dage.

Enogtyve patienter (2,6%) døde inden for 30 dage, men den samlede hospitalsmortalitet var på 3,9% (32 af 818 operationer) varierende fra 2,0% til 5,1% på LL-afdelingerne (Tabel 1). Hospitalsmortaliteten varierede endvidere med arten af indgreb, således at den var 4,3% for kileresektioner, 2,9% for segmentresektioner og 5,2% for højresidige hemihepatektomier (Tabel 3). Den store forskel i antallet og arten af operationer, der blev udført pr. afdeling, samt antallet af afdelinger muliggør ikke en meningsfuld statistisk bearbejdelse af data om mortalitet.

Diskussion

Resultaterne af denne undersøgelse viser, at i Danmark udføres leverresektioner næsten udelukkende på de fem LL-afdelinger, som er defineret i Sundhedsstyrelsens specialevejledning [3]. De få (4%), som udføres på de øvrige sygehuse, drejer sig for 79% om kile- og atypiske resektioner, der formentlig udføres som mindre indgreb af overfladiske metastaser i forbindelse med det primære indgreb for kolorektalt karcinom.

På de fem LL-afdelinger var der stor variation i antallet af indgreb, og en afdeling foretog mindre end ti indgreb om året i hele perioden, ligesom arten af indgreb varierede betydeligt. Det fremgår, at der årligt de første fire år blev opereret ca. 80 patienter for kolorektale levermetastaser og de sidste to år ca. 100 patienter pr. år. I Danmark forekommer der ca. 3.500 nye tilfælde af kolorektalt karcinom pr. år, hvoraf ca. 25% har synkrone levermetastaser på diagnosetidspunktet, og yderligere 25% udvikler metakrone levermetastaser. Indikationerne for leverresektion er, at der ikke er ekstrahepatisk sygdom, at metastaserne kan reseceres radikalt, og at der efterlades tilstrækkeligt levervæv til, at patienten kan overleve [4]. Dette vil empirisk være tilfældet hos ca. 25%, hvilket betyder, at der i Danmark burde opereres ca. 400 årligt for levermetastaser efter kolorektalt karcinom ifølge de internationale retningslinjer [4, 5]. I denne forbindelse vil simultane kolorektale resektioner med primær anastomose og hepatektomi for synkrone levermetastaser ligeledes være en mulighed, da det efterhånden anses for en sikker procedure [6].

Leverresektioner inddeles i uanatomiske (kile- og atypiske resektioner) og anatomiske. De uanatomiske resektioner bør forbeholdes de små overfladiske levermetastaser. Anatomiske resektioner kan inddeles i de klassiske og udvidede hemihepatektomier samt sektorektomier og segmentresektioner(Figur 1). De to sidste resektionstyper udvider mulighederne for resektion af bilaterale tumorer. I det til dato største studie, som inkluderende 1.001 patienter med kolorektale levermetastaser [4], udgjorde andelen af patienter, som fik foretaget kile- eller atypisk resektion 13%, hvilket kunne tyde på suboptimal behandlingsstrategi i Danmark, hvor i alt 30% fik foretaget kile- eller atypisk resektion.

Der findes ingen randomiserede studier, der belyser de onkologiske resultater af uanatomiske og anatomiske resektioner. I to retrospektive studier konkluderes det imidlertid, at anatomiske resektioner er kile-/atypiske resektioner overlegen, hvad angår de onkologiske resultater i form af lokalt recidiv [6, 7]. I et tredje ikkerandomiseret studie konkluderedes, at kile-/atypiske og anatomiske resektioner er ligeværdige, hvad angår de onkologiske resultater i form af lokal recidiv [8]. Imidlertid var der en kraftig selektion i studiet, hvor man sammenlignede patienter med små tumorer, som havde fået foretaget kileresektion, med patienter med større tumorer, som havde fået foretaget anatomiske resektioner.

Leverkirurgien har gennem de senere år gennemgået en hastig udvikling, hvad angår den præoperative diagnostik inklusive optimering af patienterne, herunder downstaging og portaembolisering, ligesom moderne kirurgiske og anæstesiologiske teknikker muliggør radikale resektioner hos patienter, som før i tiden ville være dømt nonresektable [5]. Set i dette lys bør der i fremtiden opereres flere patienter med kolorektale levermetastaser i Danmark, hvilket også indikerer, at alle skal henvises til vurdering på de sygehuse, hvor tværfaglige leverteam bestående af leverkirurger, hepatologer, onkologer og interventionsradiologer vurderer patienternes muligheder, inden de allokeres til behandling [9].

Den mediane indlæggelsestid var i dette studie ni dage, men med stor variation pga. det store antal mindre indgreb. Fremover bør man også inden for leverkirurgien optimere det perioperative forløb, som det er gjort inden for andre opera-tionstyper og patientforløb [10, 11], ligesom den laparoskopiske teknik bør evalueres for udvalgte indgreb. Dette kunne eksempelvis erstatte flere af de åbne uanatomiske resektioner for små overfladiske metastaser. Dette forhold afspejler sig også i, at den samlede hospitalsmortalitet på 4% er højere end det internationale niveau [4, 12, 13].

Sammenfattende lægger denne undersøgelse op til en debat om både behandling og organisering af leverkirurgien i Danmark. Antallet af behandlede patienter er for lille, og der skal stadig oplyses om nødvendigheden af henvisning til vurdering på LL-afdeling. Herudover må behandlingsstrategien ændres med anvendelse af downstaging, kombinationsbehandling, flerstadieoperationer, portaembolisering og eventuelt ex situ-resektioner, ligesom der bør fokuseres på mortalitet og på det postoperative regime. Med det stigende antal patienter, som bør vurderes og behandles og behandlingens tiltagende kompleksitet, foreslås primært en centralisering og resurseallokering til to til tre sygehuse, der har alle tilbud til patienterne (multidisciplinær teamfunktion) i form af kirurgi, interventionel radiologi, hepatologi og onkologi, herunder emboliseringer, RFA-behandling og stereotaktisk strålebehandling. Dette er i overensstemmelse med den nye specialeudmelding fra Sundhedsstyrelsen, hvor leverresektion er en højt specialiseret behandling, som forventes placeret et til tre steder.

Summary

Liver surgery in Denmark 2002-2007

Ugeskr Læger 2009;171(17):1365-1368

Introduction: We evaluated the organisation, management and outcome for patients undergoing elective liver resection in Denmark in the period 2002-2007.

Material and Methods: Nationwide data based on the National Patient Registry and discharge information from hospital departments in the period 1 January 2002 to 31 December 2007 were analysed.

Results: Twenty-three departments performed 818 resections with five departments performing 96% and 18 departments performing 4% of the operations. The amount of non-anatomical resections constituted 30% (248 of 818) of the resections. The median postoperative stay was nine days, and the hospital mortality rate was 3.9%, distributed between 2.4% for non-anatomical resections, 2.9% for segmental resections and 5.2% for right-sided hepatectomy.

Conclusion: The number of treated patients was too small as was the number referred to highly specialised liver surgery units. Moreover, the amount of non-anatomical resections was too high as was the average postoperative stay and the hospital mortality rate. In future, we propose that liver resections be centralised in 2-3 hospitals each capable of providing all the following services: surgery, hepatology, oncology and interventional radiology.

Maria Gerding Iversen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, DK-2300 København S. E-mail: mgi@sst.dk

Antaget: 19. januar 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Tak til Sundhedsstyrelsens Forskerservice for bistand i forbindelse med indhentning af udtræk fra Landspatientregistret.