Lewy body-demens

Behandling af ældre patienter med antipsykotisk medicin er en klinisk vanskelig problemstilling. Demenssygdomme forekommer hyppigt hos ældre, og et nyt randomiseret studie fra 2009 har vist en markant overdødelighed af patienter med demens i længere behandling med antipsykotika [1]. Herhjemme advares der fra Institut for Rationel Farmakoterapi om brugen af antipsykotika hos demente [2].

Vi retter i denne artikel fokus på demenssygdommen Lewy body-demens (DLB), herunder på den overfølsomhed over for antipsykotisk behandling, som mange patienter med DLB udviser.

I Danmark lider ca. 80.000 personer af demens. Dette tal vil ifølge nyeste opgørelser stige til 177.000 i løbet af de næste 30 år [3]. DLB er den næsthyppigste neurodegenerative demenssygdom efter Alzheimers sygdom, og det anslås, at mellem 11 og 16.000 personer lider af denne demenssygdom i Danmark [4, 5]. Incidensen er anslået til 2.000 nye tilfælde pr. år. DLB kan have samme motoriske symptomer som Parkinsons Sygdom (PD). Ved både PD og DLB ses intracellulære aflejringer af proteinet alfa--synuclein (Lewy-legemer). Ti år efter debut af mo-toriske problemer har op mod 80% af Parkinson--patienter udviklet demens (demens ved Parkinsons sygdom) [6]. Der er således et patofysiologisk og klinisk overlap mellem de to sygdomme, og de adskilles rent pragmatisk ved en etårs regel: DLB-diagnosen forudsætter demenssymptomer før eller senest et år efter debut af symptomer på Parkinsons sygdom [7].

Kriterier for diagnosen Lewy body-demens

De kliniske kriterier for DLB har en moderat sensitivitet svarende til 49%, men en høj specificitet svarende til 90%, oftest med Alzheimers sygdom som differentialdiagnose [8]. På baggrund af prævalensen kan den negative prædiktive værdi anslås til 96%. Kendskab til de diagnostiske kriterier for DLB vil derfor være værdifuldt med henblik på screening af demente patienter i primærsektoren for DLB. Ved supplerende undersøgelser, herunder single photon emission computed tomography (SPECT), kan sensitiviteten for diagnosen øges betydeligt (se nedenfor). For at kunne stille diagnosen DLB skal der foreligge en progredierende demenstilstand. Progression kan sandsynliggøres enten ved gentagne kliniske vurderinger eller ved valide oplysninger fra pårørende. Sygdommen har en snigende debut og en jævn progression. Dernæst baseres diagnosen på følgende kerne- og støttende symptomer:

Kernesymptomer
Fluktuationer af kognitionen

Viser sig ved sløvhed, træthed eller søvn i mere end to timer i løbet af dagtiden, stirren ud i den blå luft i længere perioder, episoder med apati eller usamlet tale og fluktuationer i opmærksomhed.

Visuelle hallucinationer

Er et af de mest karakteristiske symptomer. Er ofte livlige og detaljerede, omhandler mennesker eller dyr og er hyppigt til stede tidligt i sygdomsforløbet.

Parkinsonisme

Patienter med DLB har omtrent samme sværhedsgrad af ekstrapyramidale symptomer som aldersmatchede Parkinson-patienter. Hos DLB-patienter er ansigstmimik og postural instabilitet mere påvirkede, hvorimod tremor ikke er så almindeligt [9].

Støttende symptomer
Rapid eye movement (REM)-søvnforstyrrelser

Rapporteres ofte som meget livlige og voldsomme drømme, der er ledsaget af motorisk uro eller høje råb. REM-søvnforstyrrelsen kan starte mange år før de øvrige symptomer [10].

Lav dopamintransporterbinding i striatum

Påvises ved enten positronemissionstomografi eller SPECT som udtryk for tab af dopaminerge aksoner i striatum.

Overfølsomhed for antipsykotika

Halvtreds procent af patienter med DLB reagerer voldsomt på almindelige doser af antipsykotika med akut forværring af de parkinsonistiske symptomer samt påvirket bevidsthed [11, 12].

Der findes, ud over kerne- og støttende symptomer, også andre typiske symptomer ved DLB, som ikke er nødvendige for diagnosen, herunder gentagne fald og synkoper, svære autonome forstyrrelser, uforklarlige bevidsthedstab, hørehallucinationer, vrangforestillinger og depression.

For at stille diagnosen »sandsynlig DLB« skal man have to eller flere kernesymptomer eller et kernesymptom og et eller flere støttende symptomer [7].

Single photon emission computed tomography som led i udredningen af Lewy body-demens

En SPECT af hjernens dopaminerge neuroner er rutineundersøgelse af patienter med begyndende eller tvivlsom parkinsonisme ved de fleste centre for bevægelsesforstyrrelser både nationalt og internationalt. Skanningen vil være påvirket ved DLB samt Parkinsons sygdom, men normal ved Alzheimers sygdom (Figur 1 ).

Afbildning af striatale neuroner med SPECT har været kendt i mere end ti år, mens den diagnostiske værdi ved DLB tidligere har været uafklaret. SPECT blev tilføjet de diagnostiske kriterier for DLB i 2005 [7], men først nu foreligger der ordentlige opgørelser af sensitiviteten og specificiteten ved undersøgelsen. I 2009 er der således publiceret en opgørelse af den diagnostiske værdi af SPECT ved DLB i et større dobbeltblindet, prospektivt studie [13]. Undersøgelsens resultater viste, at ved 12-måneders followup var en abnorm initial SPECT ved baseline meget specifik for »sandsynlig« samt »mulig« DLB sammenlignet med Alzheimers sygdom (93%), men knap så sensitiv (78%). Specificiteten er på højde med de kliniske kriterier, men især den høje sensitivitet kan udnyttes for at øge den positive prædiktive værdi i de regionale demenscentre. Undersøgelsens resultater støtter, at SPECT kan øge den diagnostiske sikkerhed ved DLB og fortsat bør udnyttes som et led i den diagnostiske udredning af DLB versus Alzheimers sygdom.

Behandling

Kolinesterasehæmmeren rivastigmin har i kliniske studier vist god effekt på neuropsykiatriske symptomer ved DLB og må anses for at være førstevalg ved behandling af disse [14]. Rivastigmin har både en effekt på de kognitive symptomer med især en bedring af opmærksomheden, men medfører også en bedring af de visuelle hallucinationer [15, 16]. Rivastigmin er i Danmark indiceret til let til moderat svær demens ved idiopatisk Parkinsons sygdom, som inkluderer diagnosen DLB.

Ældre personer med visuelle hallucinationer vil ofte blive forsøgt behandlet med antipsykotika som førstevalg. Trods advarsler om alvorlige bivirkninger [2] er behandling af ældre med antipsykotika fortsat udbredt i Danmark [17] (selv om der mangler nyere data for forbruget). Årsagen til DLB-patienternes -visuelle hallucinationer er formentlig ikke forhøjet dopaminerg aktivitet, me n snarere en udtalt degeneration af kolinerge neuroner samt en generel neurodegeneration i parietale og occipitale kortikale regioner, som bl.a. viser sig ved en mere udtalt reduktion af blodgennemstrømning i disse områder i DLB-patienter end hos patienter, der har Alzheimers sygdom [8, 18]. En behandling med antipsykotika, som i større eller mindre grad blokerer den i forvejen reducerede mængde dopaminreceptorer i hjernen, vil derfor kunne medføre betydelige bivirkninger hos patienter med DLB [11, 12].

Ved fortsatte visuelle hallucinationer kan forsigtig behandling med antipsykotika dog undertiden forsøges under forudsætning af hyppige kontroller [15]. Et nyligt mindre studie har vist en effekt af memantinbehandling på globalt funktionsniveau [19], men større studier er nødvendige for at afgøre, om memantin har en plads i behandlingen af DLB.

Levodopabehandling af de parkinsonistiske symptomer kan forsøges, men er i et studie vist kun at have effekt hos en tredjedel af DLB-patienterne, og hos en tredjedel af de patienter, som fik motorisk effekt af behandlingen, medførte den forværring af de visuelle hallucinationer [20].

Konklusion

Selv om neuropsykiatriske symptomer hos ældre kan skyldes mange tilstande, er det vigtigt af have DLB-diagnosen i tankerne, når man møder ældre demente patienter med visuelle hallucinationer, der evt. kan være ledsaget af fluktuationer af kognitionen og parkinsonisme, idet 50% vil have svær til livstruende overfølsomhed for antipsykotika. Med nye diagnostiske kriterier kan diagnosen stilles med tilstrækkelig sikkerhed ved en god klinisk vurdering, computertomografi af hjernen, blodprøver og evt. SPECT af hjernens dopamintransportere.

Morten Ziebell , Neurobiologisk Forskningsenhed, Afdeling N 9201, Rigshospitalet, 2100 København Ø.

E-mail: ziebell@nru.dk

Antaget: 25. august 2009

Først på nettet: 14. december 2009

Interessekonflikter: Lise Korbo og Steffen G. Hasselbalch har holdt foredrag sponsoreret af GE Healthcare