Lithiuminduceret parathyreoideahormondysfunktion

Lithium anvendes i behandlingen af bipolære affektive lidelser, det anslås at ca. 0,1% af befolkningen i vores verdensdel behandles med lithium (1). Det er velkendt, at den ofte livslange behandling kan medføre en lang række bivirkninger bl.a. kvalme, diaré, polyuri, polydipsi, tremor, psoriasis, acne, vægtøgning, struma, myksødem og hyperparatyroidisme (HPTH) (1). På trods af at HPTH er en hyppig bivirkning, har den været upåagtet.

Sygehistorier

I. En 64-årig mand, der gennem mere end 30 år havde været i lithiumbehandling, blev henvist pga. S-kreatinin på 400 μ mol/l (60-130 μ mol/l). Han fik ved henvisningen desuden atenolol og carbamazepin. Kreatinin-clearance blev målt til 27 ml/min (72-125 ml/min). S-fosfat var 1,5-1,7 mmol/l (0,2-1,5 mmol/l), ioniseret kalcium var 1,57-1,66 mmol/l (1,15-1,35 mmol/l), og parathyroideahormon (PTH) var 150 nanog/l (11-50 nanog/l). Ved UL-scanning, operation og mi- kroskopi fandt man en hyperplastisk parathyroideaglandel. Der blev fjernet 1,5 g.

II. En 67-årig kvinde, som ud over lithiumbehandling gennem 44 år fik mianserin, lofepramin, valproat og thyroxin, blev henvist pga. S-kreatinin mellem 140 og 163 mmol/l (40-110 μ mol/l). Ioniseret kalcium var 1,37-1,42 mmol/l (1,15-1,35 mmol/l). S-fosfat var 1,2 mmol/l (0,2-1,5 mmol/l). PTH var 223-243 nanog/l (11-50 nanog/l). UL-scanning, operation og mikroskopi viste parathyroideaadenom.

III. En 49-årig kvinde, der var fulgt gennem ti år pga. nedsat, men stabil nyrefunktion, var gennem 22 år blevet behandlet med lithium og hun fik desuden amitriptylin og enalapril. Kreatinin-clearance var 34 ml/min (72-125 ml/min). Ioniseret kalcium var 1,37-1,43 mmol/l (1,15-1,35 mmol/l), S-fosfat var 1,0-1,2 mmol/l (0,2-1,5 mmol/l). PTH var 129 nanog/l (11-50 nanog/l).

Diskussion

Fælles for alle tre sygehistorier er langvarig lithiumbehandling, let til moderat nedsat nyrefunktion, forhøjet PTH og ioniseret kalcium. Ændringerne i PTH og ioniseret kalcium tyder ikke på sekundær uræmisk HPTH, hvor man ville forvente lavt ioniseret kalcium som følge af uræmisk betinget hyperfosfatæmi og lav D-vitaminproduktion. Kun i sygehistorie I kunne tertiær uræmisk HPTH være en mulighed. Denne tilstand, hvor svær nyreinsufficiens fører til vedvarende hyperfosfatæmi, hypokalcæmi og lav vitamin D-status, ville stimulere til dannelse af parathyroideaadenom med hyperkalcæmi. Det synes dog usandsynligt pga. den relativt begrænsede nyreinsufficiens med kreatinin-clearance på 27 ml/min. Desuden har man også fundet HPTH før eller uden udvikling af nyreinsufficiens hos lithiumbehandlede (2). Teoretisk set kunne en kombination af uræmi og carbamazepinbehandling hos denne patient have medført meget lav D-vitaminproduktion og heraf følgende tertiær HPTH.

Ændringerne i PTH og ioniseret kalcium i alle tre sygehistorier er mest sandsynligt sekundære til lithiumbehandlingen. I baggrundsbefolkningen er prævalensen af HPTH mindre end 0,5%, mens den hos patienter i lithiumbehandling er 8-23% (3, 4).

Prævalensen af HPTH omfatter både adenomer og hyperplasi. Oftest ses adenomer efter kortvarig behandling, mens hyperplasi oftest ses efter langvarig behandling (5). Efter otte års lithiumbehandling blev der hos patienterne fundet et glandelvolumen, der var tre gange større end hos kontrolgruppen (6). Nogle har ment, at latente adenomer aktiveres i starten af en behandling, mens hyperplasi udvikles ved kronisk påvirkning (5).

Både in vitro- og in vivo-forsøg har vist, at lithium direkte stimulerer glandula parathyroidea med akut stigning i PTH-sekretion (1). Kronisk påvirkning af gl. parathyroidea både in vitro og in vivo ændrer ligevægtspunktet for kalcium-PTH-responskurven, dvs. der kræves en højere kalciumkoncentration for at hæmme PTH-sekretionen (1, 6). I in vitro-studier stimulerer lithium DNA-syntesen i celler fra adenoma- tøse og hyperplastiske parathyroideaglandler (7).

Muligvis spiller lithiums påvirkning af distale nyretubuli en vigtig rolle. Modsat ved primær HPTH, findes hypokalcuri og normal urin cyklisk-AMP og S-fosfat hos lithiumbehandlede patienter med højt PTH (1, 4).

Den kliniske betydning af lithiuminduceret HPTH er ikke yderligere belyst (6), men kan formentlig sidestilles med andre tilstande med hyperkalcæmi. Bl.a. er det interessant, at hyperkalcæmi kan give psykiske symptomer og fejltolkes som manglende effekt af litiumbehandlingen(6). Alene derfor bør ioniseret kalcium indgå i kontrolprøver ved lithiumbehandling.

Nana Valeur, Barupvejen 13, DK-4660 St. Heddinge.

E-mail: nvaleur@inet.uni2.dk

Antaget den 16. juli 2001.

Amtssygehuset Roskilde, nefrologisk ambulatorium.

Litteratur