Livsstilsændring er mulig hos personer med psykisk sygdom

Der er oversygelighed og overdødelighed blandt mennesker med skizofreni, depression og bipolar sygdom. Den forventede levetid er ca. 20 år kortere for mænd og ca. 15 år kortere for kvinder med bipolar sygdom og skizofreni, mens antallet af tabte leveår er lidt mindre ved depression [1-3]. Selvmord og ulykker spiller en betydelig rolle for den nedsatte livslængde, men hovedårsagen er tidlig død pga. somatisk sygdom, og kvantitativt spiller hjerte-kar-sygdom den største rolle [4].

Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) er en landsdækkende kvalitetsdatabase, hvor man registrerer kvaliteten af den behandling, som patienter, der har skizofreni og er indlagt på psykiatrisk afdeling eller i ambulant behandling, modtager. I 2012 skiftede NIP navn til Den Nationale Skizofrenidatabase. Seneste NIP-opgørelse fra 2011 viste, at 18% af de registrerede patienter havde forhøjet blodsukker (≥ 6,1 mmol/l for fastende patienter, ≥ 11,1 mmol/l for ikkefastende patienter), 35% havde et body mass index (BMI) over 30 kg/m2, 57% havde et taljeomfang, der var højere end Sundhedsstyrelsens anbefalede grænser (> 88 cm for kvinder og > 102 cm for mænd), mens 59% havde dyslipidæmi (triglyceridniveau > 1,69 mmol/l og/eller højdensitetslipoproteinniveau for mænd < 1,03 mmol/l og for kvinder < 1,29 mmol/l).

Der kan være flere årsager til oversygelighed og overdødelighed hos mennesker med psykiatriske lidelser. For det første er visse psykofarmaka forbundet med øget risiko for hjerte-kar-sygdom og diabetes. For det andet er det påvist, at somatiske sygdomme underdiagnosticeres og underbehandles hos mennesker med psykiske sygdomme. For det tredje er der en fælles genetisk disposition til visse psykiske og somatiske sygdomme [5, 6]. Endelig er der meget, der tyder på, at mennesker med psykiske sygdomme har en mere usund livsstil end baggrundsbefolkningen [1]. I Danmark er dette bl.a. dokumenteret i en stor og landsdækkende tværsnitsundersøgelse – Den Nationale Sundhedsprofil 2010 – Hvordan har du det? Denne tværsnitsundersøgelse viser bl.a., at rygning, manglende motion og dårlig kost er dobbelt så udbredt hos personer, der selvrapporterer vedvarende psykisk sygdom, som hos baggrundsbefolkningen (Figur 1A). Den danske tværsnitsundersøgelse viser samtidig, at motivationen for adfærdsændringer er høj blandt mennesker, der rapporterede at have en psykisk sygdom og usund livsstil (Figur 1B). Denne statusartikel er baseret på en rapport fra Vidensråd for Forebyggelse og fokuserer på, om det er muligt at hjælpe personer med psykisk sygdom til at ændre livsstil. En samlet oversigt over konklusionerne fremgår af Tabel 1.

RYGNING

Personer med psykisk sygdom er ofte mere nikotinafhængige, ryger flere cigaretter dagligt og har også en meget højere dødelighed af rygerelaterede sygdomme end personer uden psykisk sygdom [1, 8].

Der foreligger undersøgelser, hvor man har fokuseret på effekten af forskellige tiltag til at fremme rygestop hos personer med depression og skizofreni [1, 9, 10] (Tabel 1). Man har bl.a. undersøgt virkningen af hjælp til selvhjælp, kort rådgivning, som gives af en læge eller en sygeplejerske, længerevarende rådgivning omfattende kognitiv terapi eller farmakologisk behandling med nikotinpræparater eller andre lægemidler. Antallet af undersøgelser af patienter med bipolar sygdom er så lille, og undersøgelserne så små, at man ikke kan konkludere noget sikkert om denne gruppe.

På baggrund af litteraturen kan man konkludere, at der er moderat evidens for, at substitutionsbehandling med nikotinprodukter fremmer rygestop hos personer med tidligere eller igangværende depression, og at effekten af behandling med nikotinprodukter er af samme størrelsesorden som hos rygere uden depression, hvilket svarer til 14-22% ophør efter seks måneders rygestopintervention [9]. Der er også moderat evidens for, at rygestoprådgivning, som indeholder adfærdsterapi med fokus på stemningsleje, forhøjer chancen for rygestop ca. 1,5 gang sammenlignet med ingen rådgivning [9]. Evidensen for effekten af behandling med bupropion og andre antidepressiva til at fremme rygestop er svag, men der er en tendens hen imod en lidt højere rygestopfrekvens blandt mennesker med depression, som fik disse medikamenter [9]. Hos mennesker med skizofreni er der moderat evidens for, at bupropion kan næsten tredoble chancen for rygestop efter seks måneder uden at have en negativ effekt på de psykotiske symptomer [10]. Effekten af vareniclin er svag, men litteratur tyder på, at den tåles godt af mennesker med skizofreni og på kort sigt kan øge chancen for rygestop [11] (Tabel 1).

Man har ikke kunnet påvise en højere chance for rygestop ved at anvende en form for rygestoprådgivning, som var specielt udviklet til patienter med skizofreni [12]. Dette gælder også for nikotinsubstitution givet til patienter med skizofreni, hvor kun én undersøgelse viste en ikkesignifikant, men positiv tendens [10, 13]. Evidensen på dette område er derfor meget svag (Tabel 1).

FYSISK AKTIVITET

Der findes kun få og heterogene studier om effekten af motion hos indlagte mennesker med depression. Derimod er der stærk evidens for, at ambulante patienter kan profitere af superviserede træningsprogrammer med øgning i kondital på ca. 9% eller en stigning i muskelstyrke på 12-37% [1, 14, 15] (Tabel 1). Til trods for, at der har været fokus på en høj deltagelsesprocent, har det i danske studier vist sig vanskeligt at nå en deltagelse på mere end én træningssession om ugen. I et britisk studie har man med succes tildelt patienter i primærsektoren en vejleder, der rådgav om muligheder for træning i lokalsamfundet. Det viste sig, at sandsynligheden for, at en deltager i træningsgruppen opfyldte myndighedernes anbefaling om 150 minutters moderat fysisk aktivitet om ugen efter intervention, var ca. to gange større end sandsynligheden for, at en deltager i kontrolgruppen gjorde det [16].

Kun i få studier har man undersøgt de somatiske gevinster af træning hos depressive mennesker, men i et dansk studie har man påvist mindre effekter på bl.a. livvidde og blodglukoseniveau [15].

I få studier [17, 18] har man undersøgt, om deltagelse i træningsprogrammer kan øge konditallet hos personer med skizofreni, og evidensen på dette område er derfor svag (Tabel 1). I de få studier, der foreligger, er der fundet ingen effekt eller en beskeden stigning i kondital efter deltagelse i træning. Der er ingen fysiologiske årsager til, at denne patientgruppe ikke skulle kunne profitere at fysisk træning. Også hos denne patientgruppe er træningsdeltagelsen lav, hvilket afspejles i den mindre eller helt fraværende effekt på vægt og BMI.

Vi har ikke fundet randomiserede kliniske studier, hvor man rapporterer om effekten af fysisk træning hos mennesker med bipolar sygdom (Tabel 1).

VÆGTTAB OG VÆGTSTABILISERING

Overvægt er et udbredt problem hos personer med psykisk sygdom, ikke mindst hos dem, som tager antipsykotisk medicin. Overvægt har betydning både for sundhedstilstanden og for andre forhold som livskvalitet [19] og stabilitet i den medicinske behandling, da denne kan fravælges pga. bivirkninger i form af overvægt [20].

Der er i de seneste år foretaget forskning i effekten af livsstilsprogrammer, der har til hensigt at støtte personer med psykisk sygdom i en sundere livsstil, herunder i at opnå et vægttab eller forebygge en vægtøgning [1, 21, 22]. Denne forskning er samlet i en metaanalyse [21] over 17 livsstilsprogrammer, der bl.a. omhandlede kostændringer. Programmernes varighed var 8-72 uger. Alle deltagere var i eller skulle påbegynde antipsykotisk behandling. Flertallet havde skizofreni eller en anden psykoselidelse, en mindre gruppe havde en bipolar sygdom, mens man i metaanalysen kun inkluderede personer med depression, i det omfang de var i antipsykotisk behandling. Samlet viser livsstilsprogrammerne moderat evidens for, at det er muligt at gennemføre tiltag, der fører til vægttab eller forebygger vægtøgning. Den gennemsnitlige effekt af programmerne var en vægtforskel på 3,12 kg [1, 21]. Der blev i tillæg hertil fundet positive forandringer i en række kliniske risikofaktorer, herunder kroppens fedtprocent, fasteplasmaglukoseniveau, taljemål samt blodets indhold af totalkolesterol, lavdensitetslipoproteinkolesterol og triglycerider. Der var desuden indikationer på, at det er muligt at fastholde vægtreduktionen, efter at livsstilsprogrammet er afsluttet, idet der efter en followupperiode på i gennemsnit 3,6 måneder (2-12 måneder) fortsat kunne konstateres et signifikant vægttab på 3,48 kg sammenlignet med kontrolgruppen. På baggrund af de 17 involverede studier kan det ikke afgøres, hvilken form for intervention der giver de bedste resultater. Der var dog en tendens til et bedre udbytte af interventioner, der havde til formål at forebygge vægtøgning frem for at opnå et vægttab. På denne baggrund er det vurderingen, at valg af livsstilsprogram må bero på, hvordan der bedst opnås en alliance med patienterne, og hvad der forekommer realistisk i den konkrete behandlingsmæssige kontekst.

MOTIVATION OG BARRIERER
I FORHOLD TIL AT ÆNDRE LIVSSTIL

Motivation og barrierer for livsstilsforandringer hos personer med psykisk sygdom er et relativ sparsomt belyst område. I de fleste undersøgelser er der ikke nogen præcis opgørelse af de involverede personers diagnose, men det fremgår, at skizofreni er den mest udbredte sygdom blandt dem, som deltager. Kun en enkelt undersøgelse omhandler specifikt personer med depression.

Det gælder generelt for de undersøgte ændringer i hhv. fysisk aktivitet, kost- og rygevaner, at deltagerne oplever at få en mere meningsfuld hverdag og en bedre livskvalitet, når de opnår en sundere livsstil [23]. De væsentligste barrierer for livsstilsændringer som helhed er symptomerne på den psykiske sygdom, såsom manglende energi og initiativ. Bivirkninger ved den medicinske behandling, såsom overvægt og træthed, er en anden vigtig barriere. En vanskelig livssituation, der kan være præget af social isolation og problemer med at skabe struktur i hverdagen, kan desuden udgøre en hindring for at ændre livsstil [24, 25]. I Tabel 2 er nævnt en række specifikke motiverende faktorer og barrierer, der påvirker forandring af vaner omkring henholdsvis kost, rygning og fysisk aktivitet. Tabellen viser bl.a., at livsstilsændringer hos personer med psykisk sygdom er præget af en række dilemmaer og modstridende følelser. F.eks. bliver rygerestriktioner nævnt som en vigtig støtte til at holde op med at ryge. Sådanne restriktioner kan dog samtidig udgøre et pres eller ligefrem opleves som værende stigmatiserende [26]. Angst og utryghed i sociale sammenhænge nævnes som en barriere for fysisk aktivitet, og samtidig fremhæves socialt fællesskab og støtte fra netværket som vigtige motiverende faktorer [25]. Et interessant forhold er desuden, at ønskede livsstilsforandringer, foruden positive oplevelser, kan afstedkomme negative følelser i form af en øget erkendelse af de vanskeligheder, som den psykiske sygdom afstedkommer i hverdagen [23]. Hvad angår forhold, der kan være motiverende for at deltage i livsstilsændringer, peger undersøgelserne først og fremmest på vigtigheden af en støttende og motiverende indstilling hos personalet, herunder at personalet selv tager del i aktiviteterne på en engageret måde [24]. Personalets manglende tro på, at livsstilsændringer er mulige og attraktive for deltagerne, kan ligefrem være en barriere [24, 26]. Det fremhæves som væsentligt, at personalet på en gang yder en aktiv støtte og samtidig respekterer deltagernes autonomi i hverdagen [27]. Deltagerne har selv en række forslag til aktiviteter, der kan være motiverende og attraktive. Disse forslag omhandler ikke alene fysisk træning, kostplaner eller rygestopprogrammer, men også bredere aktiviteter, der udspringer af personlige præferencer som meditation, dans, bøn, bruge tid udendørs, lytte til fuglesang eller spise måltider sammen med andre [27].

KONKLUSION

Det kan konkluderes, at personer med psykisk sygdom har en overdødelighed inden for stort set alle sygdomskategorier, og at en af årsagerne kan være, at rygning, manglende motion og dårlig kost er dobbelt så udbredt i denne gruppe som i baggrundsbefolkningen.

Personer med psykisk sygdom ønsker imidlertid, ligesom den øvrige befolkning, at leve sundere, og der er derfor ikke grundlag for at give op i forhold til usund livsstil hos denne gruppe mennesker. Den internationale litteratur viser, at det er muligt at gennemføre interventioner, der fører til rygestop, kostomlægninger, der fører til vægttab eller begrænser vægtøgning, og gennem fysisk aktivitet at øge kondital og muskelstyrke. Bivirkninger ved den medicinske behandling, symptomer på den psykiske sygdom samt patientens livssituation er de væsentligste barrierer for ændringer i livsstil. Individuelle hensyn, positiv holdning og støtte fra omgivelserne er derfor nøglepunkter i planlægningen og gennemførelsen af livsstilsinterventioner hos personer med psykisk sygdom.

Korrespondance: Merete Nordentoft, Psykiatrisk Center København, Region
Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center Bispebjerg, Bispebjerg Bakke 23,
2400 København NV. E-mail: mn@dadlnet.dk

Antaget: 15. juli 2013

Først på nettet: 9. september 2013

Interessekonflikter: