Livsstilsintervention i behandlingen af svær fedme

Introduktion: Prævalensen af overvægt og fedme eskalerer globalt, og i Danmark lider over 10% af befolkningen nu af fedme.

Formål: Formålet med dette studie var at undersøge de kortsigtede effekter af en 15-ugers intensiv livsstilsintervention bestående af fysisk aktivitet, kostændringer og personlig udvikling hos personer af begge køn med svær fedme.

Materialer og metoder: De 27 forsøgsdeltagere blev vejet ugentlig. Fedtprocent, abdominalomkreds, kondital, hvilepuls, oral glukosetolerans og lipidprofil blev målt ved indgang i studiet og i uge 15. Den intensive livsstilsintervention blev gennemført under supervision på et ophold på Ebeltoft Kurcenter, og målet var et vægttab på ∼ 1% pr. uge.

Resultater: Ved indgangen i studiet var kursisternes body mass index (BMI: kg/m 2 ) 44 ± 1, og efter opholdet var BMI reduceret (p < 0,001) med 11%. Kropsvægten blev reduceret (p < 0,001) med 14 ± 4 kg, og dette svarede til 76% af det målsatte vægttab. Forsøgsdeltagernes fedtmasse blev reduceret (p < 0,001) med 4%, og konditallet blev forbedret (p < 0,001) med 25%. For blodlipidprofilen var totalkolesterol reduceret (p = 0,03) med 8% og højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol reduceret (p < 0,05) med 15%, mens der ikke var signifikant ændring i lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol. Efter interventionen var den orale glukosetolerans markant forbedret (p < 0,001).

Konklusion: Efter 15 ugers intensiv livsstilsintervention var der markante forbedringer i kondition og metaboliske risikoparametre, og det observerede vægttab var i samme størrelse som vægttabet efter kirurgisk behandling. Det afgørende for valget af fedmebehandling vil fortsat være graden af succes i forhold til blivende vægttab.

I Danmark lider mere end 10% af befolkningen af fedme, hvilket er en stigning på næsten 75% fra 1987 til 2000 [1]. Hvis ikke udviklingen vendes, kan det få omfattende konsekvenser ikke bare samfundsøkonomisk, men også individuelt i form af psykiske og sociale problemer. Den stigende fedmeincidens kan relateres til ændringer i de påvirkelige, miljømæssige forhold. Der er sket et fald i det daglige fysiske aktivitetsniveau, hvilket skyldes en kombination af den udbredte tilgængelighed af motoriseret transport, en reduktion af fysisk krævende job samt en reduktion i fysisk aktivitet i fritiden [2]. Nedsat fysisk aktivitet vil i kombination med en kalorierig kost bestående af fødevarer med et højt indhold af fedt og forarbejdede kulhydrater medføre overvægt og fedme [3]. Kost og fysisk aktivitet er derfor primære determinanter for energiindtag og energiforbrug og dermed afgørende for både udviklingen, forebyggelsen og behandlingen af fedme [4].

I Danmark består de konventionelle behandlingsmetoder for overvægt og fedme af diæt, fysisk aktivitet og medikamentel behandling. Kirurgisk behandling tilbydes normalt kun til personer, der har et body mass index (BMI: kg/m2 ) over 40 og fedmerelaterede sygdomme, og hos hvem konservative behandlingsmetoder har været forgæves [5]. Laparoskopisk gastric banding med et justerbart silikonebånd (LASGB) er den mest udbredte metode i Danmark, og den har været anvendt i Ålborg og Århus siden 1997 [5, 6].

Formålet med nærværende studie var at undersøge de kortsigtede effekter af en 15-ugers intensiv livsstilsintervention bestående af fysisk aktivitet, kostændringer og personlig udvikling hos personer af begge køn med svær fedme. Forfatterne har ikke kendskab til, at dette tidligere er undersøgt i Danmark.

Materialer og metoder
Studiedesign

Dette studie blev udført på Ebeltoft Kurcenter, som er et behandlingscenter for personer, der er mellem 18 år og 60 år og lider af svær fedme. Kursisterne deltog i et 16-ugers behandlingsprogram med det formål at inducere et effektivt og vedvarende vægttab ved at ændre kostvaner, øge det fysiske aktivitetsniveau og øge personlig indsigt og motivation, så de nye vaner forankres. Diæten blev beregnet af en diætist, og målet var, at kursisterne skulle reducere deres kropsvægt med ~ 1% om ugen. Under opholdet deltog kursisterne i mindst 2-3 timers daglig fysisk aktivitet fem dage om ugen, hvilket blev superviseret af en fysioterapeut. Den daglige fysiske aktivitet blev struktureret, motiveret og i noget omfang superviseret og kontrolleret af uddannede instruktører. Hver morgen begyndte alle kursister med minimum 30 minutters aktivitet (gang, cykling, løb) før morgenmaden. Henover dagen var der mulighed for en række forskellige aktiviteter: boldspil, ketsjerspil, fitness-aerobic, svømning og vandaktiviteter, styrketræning samt udendørs aktiviteter. Kursisterne blev vejet ugentlig. Nærværende forsøg fandt sted i begyndelsen af kurset og i slutningen af kurset 15 uger senere. Studiet er godkendt af De Videnskabsetiske Komitéer for Københavns og Frederiksberg Kommuner (KF 01-220/03).

Deltagere

I alt 65 kursister påbegyndte et ophold på Ebeltoft Kurcenter, og af disse gav 27 inf ormeret samtykke til deltagelse i forsøget. Af de 27 forsøgsdeltagere afbrød fire opholdet på kurcenteret af personlige årsager. De 38 kursister, som ikke deltog i forsøgsrækken, er inkluderet i analyserne med variablene køn, alder, nationalitet, vægt, højde, BMI, antal ophold, frafaldsprocent og finansieringsform. Af de 65 kursister var 41 fra Danmark, 21 fra Norge og tre fra Færøerne. En del af kursisterne fik helt eller delvist finansieret opholdet på Ebeltoft Kurcenter (Tabel 1 ) gennem offentligt tilskud, mens de resterende selv finansierede opholdet. Kursisterne var ud over den fysiologiske karakteristik kendetegnet ved at være motiverede for at påbegynde en omlægning af livsstil med henblik på at reducere kropsvægten og ændre egen situation.

Forsøg

Deltagerne mødte efter en nats faste eller minimum seks timer efter det foregående måltid. Indledende blev kropsvægten målt (Scanvægt, DS-160, DIGI, Denmark), fedtprocenten blev bestemt med bioelektrisk impedans (Quantum X, RJL system, MI, USA), og den abdominale omkreds blev målt ved midtpunktet mellem den øvre hoftekam og den nedre ribbensrand. Efter at have været stillesiddende i minimum en halv time blev forsøgsdeltagernes blodtryk og hvilepuls målt (Omron IC, Hutchings Healthcare Ltd., West Sussex, England), og der blev udtaget en blodprøve fra en armvene. Herefter blev den orale glukosetolerans målt med en standard oral glukosetoleranstest (OGTT). Der blev indtaget 75 g glukose opløst i 400 ml vand, og efter 120 minutter blev der udtaget endnu en veneblodprøve. For at man kunne bedømme udviklingen i glukosekoncentration under OGTT, blev der udtaget kapillærblodprøver (fra en øreflip) umiddelbart før og 15, 30, 60, 90 og 120 minutter efter indtagelse af glukosen.

Efter OGTT blev forsøgsdeltagernes maksimale iltoptagelse (VO2max ) målt. VO2max blev indirekte bestemt ud fra en symptomlimiteret, graderet submaksimal test udført på et cykelergometer (Monark ExerciseAB, 839e, Monark, Sverige). Under arbejdet blev de pulmonale data målt på et onlinesystem (Sensormedics, Spiropharma; Lyngby, Danmark) og pulsen blev registreret ved hjælp af et pulsur (Polar S720i, Polar OY, Finland). Testen bestod af tre fortløbende femminutters intervaller med progressivt stigende belastning, 20/50/80 watt for kvinder og 20/50/100 watt for mænd. Maksimalpulsen blev estimeret som 220 - alderen.

Blodanalyser

Kapillærblodprøverne blev fortløbende analyseret for glukose på en HemoCue Glucose 201+ (Hemocue AB, Ängelholm, Sverige). Plasmaprøverne blev opbevaret på is, indtil bestemmelse af total-, lavdensitetslipoprotein (LDL)- og højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol, triglycerid (TG) samt plasmaglukose og HbA1c kunne foretages den samme eller den efterfølgende dag. Alle analyser af plasmaprøver blev udført på centrallaboratoriet, Århus Sygehus. Plasmalipider (total- og HDL-kolesterol samt TG) blev målt fotometrisk via enzymatisk reaktion. Plasmaglukose blev tilsvarende målt fotometrisk via enzymatisk reaktion. HbA1c blev målt vha. high performance liquid chromatography .

Statistisk analyse

De statistiske analyser er udført ved hjælp af Statistical Package for Social Sciences (SPSS) (version 12.0, inc., USA). Alle analyser af ordinale og nominale variable er angivet som gennemsnit, og skalavariable er angivet som gennemsnit ± standardfejlen (SEM). Det anvendte signifikansniveau er 5% (p ≤ 0,05). Nominale data er analyseret med χ2 -testen, hvorimod ordinale data er analyseret med logistisk regression [7]. Forskelle mellem to uafhængige grupper er evalueret ved hjælp af Students t-test for uafhængige prøver, hvorimod forskelle mellem variable målt før og efter interventionen er analyseret med Students t-test for afhængige prøver [7]. Analysis of variance (ANOVA) for gentagne målinger blev anvendt til analyse af serielle målinger [7]. Intention to treat -analysemetoden er anvendt for at undersøge livsstilsinterventionens reelle effekt på studiebasen, idet denne analyse beskytter mod frafaldsbias af forsøgsdeltagere.

Resultater

Forsøgsdeltagerne udgjorde ved indgangen i studiet et repræsentativt udsnit af kursisterne ved Ebeltoft Kurcenter, idet de hverken ved køn, antal ophold, alder, højde, vægt eller BMI var signifikant forskellige fra resten af kursisterne (Tabel 1). Dog var der en tendens (p = 0,1) til, at forsøgsdetagerne havde mindre frafald end de øvrige kursister (Tabel 1).

Kursisterne reducerede (p< 0,001) i gennemsnit deres vægt og BMI med 11 ± 1% i løbet af opholdet, hvilket svarer til et vægttab på 14 ± 1 kg (Tabel 2 ). Det ugentlige vægttab var jævnt fordelt over interventionsperioden (Figur 1A ) og med et målsat vægttab på 1% af kropsvægten pr. uge opnåede deltagerne 76% af det planlagte vægttab. Efter 12 uger havde kursisterne tabt (p< 0,001) 25 ± 2% af deres overvægt (dvs. af den vægt, som ligger ud over idealvægten). Forsøgsdeltagerne reducerede deres fedtprocent (p < 0,001) med 4 ± 1% og deres abdominale omkreds (p< 0,001) med 7 ± 5% (Tabel 2). Personernes køn havde ikke betydning for den relative ændring hverken for vægt, BMI, fedtprocent eller abdominalomkreds. Endvidere forøgede (p< 0,001) forsøgsdeltagerne deres kondital med 25 ± 5%, og reducerede (p = 0,04) hvilepulsen med 6 ± 4% (Tabel 2). Forsøgsdeltagerne forbedrede (p < 0,001) deres glukosetolerans fra tidspunktet for indgangen i studiet til uge 15, idet arealet under OGTT-kurven var signifikant mindre i uge 15 end ved indgangen (Figur 1B). Efter interventionen var plasmaglukoseværdierne 120 minutter efter indtagelse af glukose reduceret (p= 0,02) fra 7,7 ± 0,7 til 7,0 ± 0,7 mM, hvorimod de basalt forblev uændrede (p> 0,05) på 5,8 ± 0,4 mM. Køn havde ikke betydning for ændringerne i plasmaglukose. Efter interventionen var HbA1c forbedret (p= 0,02) fra 5,8 ± 0,2 til 5,6 ± 0,2%. Totalkolesterol var reduceret (p= 0,03) med 8%, mens der ikke var nogen ændring (p > 0,05) i LDL-kolesterol (Figur 2 ). HDL-kolesterol var efter opholdet reduceret (p< 0,05), og der var en tendens (p = 0,1) til et fald i TG-koncentrationen. Der var ingen signifikant ændring i LDL/HDL-ratioen, som var på 2,4 ± 0,2 ved indgang i studiet og på 2,7 ± 0,2 i uge 15.

Diskussion

Forsøgsdeltagernes livsstilsændring med mere fysisk aktivitet, energireduceret kost og personlig udvikling medførte signifikante positive ændringer af kropssammensætningen, kondital og hvilepuls fra indgangen i studiet til uge 15. Disse resultater reflekterer forsøgsdeltagernes nye og sundere livsstil og er helt i tråd med de forventede effekter af en sundere og mere aktiv livsstil kombineret med et vægttab. I forsøgsdesignet indgik der ikke en egentlig kontrolgruppe, og det kan derfor ikke udelukkes, at en del af de observerede ændringer kan skyldes årstidsvariation eller andre faktorer, som ikke er inkluderet i selve livsstilsinterventionen. Baseret på størrelsen af det inducerede vægttab og stigningen i maksimal iltoptagelse er det dog usandsynligt, at ukontrollerede faktorer kan forklare andet end en minimal del af ændringerne. Forsøgsdeltagerne var ved indgangen i studiet fysisk set et repræsentativt udsnit af kursisterne ved Ebeltoft Kurcenter fra januar til april 2004. Tendensen til lavere frafaldsrate for forsøgsdeltagerne indikerer dog, at disse var mere motiverede for livsstilsændringer og vægttab end de kursister, der valgte ikke at deltage i studiet.

Abdominal fedme er kraftigt korreleret med udviklingen af insulinresistens, type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom [8]. Forsøgsdeltagerne på Ebeltoft Kurcenter reducerede såvel deres totale som deres abdominale fedtdepoter og forbedrede ligeledes deres glukosetolerans og HbA1c efter opholdet. Dette er i overensstemmelse med resultaterne i tidligere studier, hvor energireduktion kombineret med et højt fysisk aktivitetsniveau er fundet at have positiv betydning for glukosetoleransen og dermed graden af insulinresistens [9-11].

I overensstemmelse med resultaterne i flere tidligere studier [12, 13] havde forsøgsdeltagerne på trods af deres kropssammensætning og høje BMI en normal lipidprofil ved indgangen i studiet. Totalkolesterol og TG-koncentrationerne var markant lavere efter 15 ugers intervention. I modsætning hertil var der ingen reduktion af LDL-kolesterol-koncentrationen efter interventionen, hvilket ellers ofte er en konsekvens af intentionelt vægttab, idet en lavenergidiæt ofte vil have et lavt indhold af mættet fedt og kolesterol, som burde få LDL til at falde [14, 15]. Også i andre vægttabsstudier har man fundet, at LDL ikke blev reduceret, og dette kan skyldes, at et akut vægttab bevirker en stigning i koncentrationen af frie fede syrer (FFA) i blodet, hvorved der er en øget forsyning af FFA til leveren, som øger syntesen af very-low-density lipoprotein (VLDL), hvilket kan føre til en stigning i LDL [15]. Forsøgsdeltagerne var stadig i vægttabsfase i uge 15, og det er muligt, at et fald i LDL først ses, når deltagerne bliver vægtstabile [15]. Ydermere fandt vi, at forsøgsdeltagernes HDL-kolesterol-koncentration faldt i løbet af interventionen. Det er velkendt, at fysisk aktivitet har en uafhængig positiv effekt på HDL [16], og vi havde derfor umiddelbart forventet en stigning i HDL hos deltagerne. I studier af 18-36 måneders varighed, hvor interventionen bestod af kostændringer og fysisk aktivitet, har man fundet, at HDL-koncentrationen blev øget i forhold til koncentrationen ved indgangen i studiet [17], mens man i andre studier har fundet, at både LDL, TG og HDL blev reduceret [14, 15]. Samlet set fandt vi en forbedring i forsøgsdeltagernes totale lipidkoncentration, mens vi ikke så nogen signifikant ændring i lipidsammensætningen (LDL/HDL-ratio). Det er derfor uklart, om den undersøgte livsstilsintervention akut kan forbedre kursisternes blodlipidprofil.

Der er på kort sigt ikke nogen forskel i den relative vægtreduktion hos personer med svær fedme behandlet med livsstilsintervention på Ebeltoft Kurcenter og personer behandlet med LASGB på Aalborg Sygehus [18]. På længere sigt viser resultaterne fra LASGB-patienterne i Ålborg, at de behandlede har tabt 22% af overvægten efter 12 uger og 40% ved en treårsopfølgningsundersøgelse [18]. Til sammenligning har kursisterne på Ebeltoft Kurcenter tabt 25% af overvægten efter 12 uger. En opfølgningsundersøgelse af tidligere kursister på Ebeltoft Kurcenter er i gang, men før resultaterne af undersøgelsen foreligger, er der ingen grund til at tro, at kursisterne fra Ebeltoft Kurcenter havde større succesrate, end der er rapporteret om i internationale studier, hvor patienterne tog 30-35% af den tabte vægt på igen i løbet af det første år efter behandlingen [19].

Kursister, som formår at forblive vægtstabile, oplever formentlig større helbredsmæssige fordele end dem, der opereres, idet det i undersøgelser er fundet, at patienter, der opereres, spiser en mere fedtholdig kost og er mindre fysisk aktive, end dem, der taber sig via livsstilsintervention [20].

Konklusion

Efter 15 ugers intensiv livsstilsændring på Ebeltoft Kurcenter var der en markant positiv effekt på kropssammensætning, kondition, hvilepuls og glukosetolerans. Over interventionen nåede forsøgspersonerne et vægttab på 76% af det planlagte mål. Denne vægtreduktion er sammenlignelig med vægttabet hos svært fede LASGB-patienter, der blev opereret på Aalborg Sygehus, og viser, at livsstilsintervention på kort sigt er et godt valg hos motiverede, svært fede. Den umiddelbare gevinst af intensiv livsstilsintervention med klare forbedringer i aerob og metabolisk fitness, som næppe opnås hos LASGB-patienter, skal derfor vægtes mod sandsynligheden for ikke at opretholde den nye sunde og fysisk aktive livsstil. Det afgørende for valget af fedmebehandling vil fortsat være graden af succes med blivende vægttab.

Jørn Wulff Helge , Medicinsk Fysiologisk Institut, Københavns Universitet, DK-2200 København N. E-mail: jhelge@mfi.ku.dk