Livstruende abscedering af halsglandel tuberculose

Sygehistorie

En yngre nepalesisk mand blev indlagt akut via egen speciallæge på Øre-næse-halskirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, på mistanke om ondartet sygdom i skjoldbruskkirtlen, idet man fandt, at patienten havde en 7 × 7 × 5 cm stor rødlig hævelse på halsens forside (Figur 1 ). Ultralydsundersøgelse viste en mediant placeret halsabsces, som blev bekræftet af en computertomografi (CT) samme dag. CT viste en 8 × 9 × 5 cm stor median halsabscess, der strakte sig ned bag sternum til 2 cm over carina og således udfyldte det meste af mediastinum superius. Patienten havde på indlæggelsestidspunktet befundet sig i Danmark i fem måneder og havde igennem et par måneder inden indlæggelsen bemærket en tiltagende hævelse på forsiden af sin hals. Hastigheden på væksten var inden for de sidste par uger accelereret yderligere, og der var ligeledes tilkommet ømhed i området. Patienten havde inden indlæggelsen forsøgt at behandle sig selv med perorale antibiotika, som han havde fået af en ven. Der var følgesymptomer i form af periodevis svimmelhed, feberfølelse samt tør hoste, men ingen klager over vægttab eller nattesved. Patienten havde indtil da stort set været sygdomsfri i sit hjemland. Ved den akutte operation blev abscessen incideret, og der blev initielt fjernet 50 ml pus. Med anvendelse af mediastinoskop kunne abscessen i mediastinum superior tømmes for pus. Man fandt her, at abscess kaviteten strakte sig 8 cm ned på venstre side. På den højre side gik abscessen dybere, så der var fare for læsion af de torakale kar. Prøver fra operationen viste, at pus var positiv for mucobacterium tuberculosis ved polymerasekædereaktion (PCR), men negativ for syrefaste stave ved mikroskopi. Ved den efterfølgende dyrkning blev der dog påvist en del M. Tuberculosis -kolonier. Det histologiske resultat var forenelig med nekrotiserende, inflammatorisk reaktion, og til trods for fravær af syrefaste stave var forandringerne ligeledes forenelige med tuberkulose eller cat scratch disease . Patienten blev på baggrund af den positive PCR-prøve sat i en seksmåneders antituberkuløs behandling og blev i den forbindelse isoleret de to første uger på infektionsmedicinsk afdeling for at minimere smittefaren. Her blev der ligeledes taget en negativ hiv-test. Patienten har siden sin udskrivelse ikke fuldt sine kontroller og er formentlig returneret til sit hjemland.

Diskussion

Absces- og fisteldannelse var tidligere velkendte komplikationer hos patienter med ekstrapulmonal tuberkulose i den vestlige verden. Især i de tilfælde, hvor de cervikale og mediastinale glandler var involverede, var det ikke usædvanligt, at sygdommen først blev erkendt efter fremkomsten af en udtømmende halsabsces [1]. Disse følger efter scrofulose (lymfeknudetuberkulose) ses stadigvæk i den tredje verden, hvor 95% af verdens tuberkulosetilfælde findes [2]. Ved de seneste vurderinger tyder det på, at op til en tredjedel del af verdens befolkning er smittet med Mycobacterium tuberculosis , og at omkring tre millioner mennesker årligt dør pga. tuberkulose [3]. I Danmark blev 100 patienter diagnosticeret med ekstrapulmonal TB i 2006, hvilket udgør 27% af de samlede TB-tilfælde [4]. Der er så vidt vides ikke foretaget undersøgelser, mht. hvor mange der havde abscesser pga. lymfeknudetuberkulose i sygdomsforløbet, men dette kan meget vel afspejle, at der er tale om ganske få tilfælde. Lymphadenitis er i Danmark og på det globale plan den mest almindelige ekstrapulmonale manifestation af tuberkulose, og halsglandelsvulst er den mest almindelig kliniske manifestation [5]. Tidlig opdagelse af TB-smitte og hurtig behandlingsstart har næsten udryddet forekomsten af udtømmende halsabscesser i Danmark, men med bl.a. den stigende rejseaktivitet og immigration samt tilkomsten af koinfektioner som hiv, anbefales det, at TB udgør en differentialdiagnose ved cervikal og mediastinal glandelsvulst. De seneste studier i både vesten og den tredje verden viser, at finnålsbiopsi (FNA) er et vigtigt og forholdsvist nemt redskab til at diagnostisere ekstrapulmonal tuberkulose svarende til halsglandlerne. Metoden kræver modsat ekstirpation, ingen kirurgisk træning og kan foretages inden for det primære sundhedsvæsen sammen med en Mantouxtest. Ved usikkert diagnostisk resultat bør der foretages ekstirpation af lymfeknuden. Røntgen af thorax hører med i udredningen af en patient, der er mistænkt for TB. Et negativt røntgen af thorax udelukker imidlertid ikke ekstrapulmonal-TB, da lungelæsioner kun forekommer hos mindre end 20% af patienter med halsglandel TB.

Jens Geelmuyden Fleischer , Øre-næse-halskirurgisk Afdeling F, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, DK-5000 Odense C. E-mail: drjensdk@yahoo.dk

Antaget: 24. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen