Livstruende appendicitis forårsaget af Fusobacterium necrophorum

abscedering, trombosering med omentnekrose og langvarigt septisk shock. Det voldsomme forløb formodes at være forårsaget af infektion med Fusobacterium necrophorum

.

SYGEHISTORIE

En 15-årig, tidligere rask pige blev indlagt efter ti dages periodevise mavesmerter, vandig og ublodig di

arré,

opkastninger og feber. Smerterne var initialt lokaliseret periumbilikalt, men samlede sig senere i nedre abdomen. Prøver med urinstiks viste normale forhold, og der var negativ graviditetstest. Ved en computertomografi af abdomen påviste man en 9,5 × 8,2 cm stor absces i fossa Douglasi. Abscessen var kun tilgængelig for transvaginal drænage. Der blev i generel anæstesi foretaget ultralydvejledt drænanlæggelse med Foleykateter og udtømmelse af store mængder pus. Patienten havde forinden været i behandling med ciprofloxacin. Næste dag fik hun septisk shock med et blodtryksfald til 65/45 mmHg, en puls på 120 slag/min og kliniske tegn til diffus peritonitis. Ved en akut eksplorativ laparotomi afslørede man massive mængder pus i hele abdomen. Omentum majus var adskillige steder fuldstændig nekrotisk, hvorfor man foretog resektion. Man fjernede en makroskopisk, kun let inflammeret appendix. Der var ingen perforationer. Man påbegyndte behandling med intravenøst givet piperacillin/tazobactam og metronidazol. Det postoperative forløb var kompliceret af en langvarig kritisk tilstand med kredsløbssvigt og behov for respiratorstøtte.

Ved direkte mikroskopi af pus fra abdomen, abs

coccus constellatus og Bacteroides fragilis.

Patienten forblev langvarigt højfebril, og infektionstallene faldt kun langsomt. Der var behov for behandling på en intensivafdeling i 11 dage. Patientens almentilstand blev gradvis bedre, og hun blev udskrevet på den 30. postoperative dag.

DISKUSSION

F. necrophorum er en obligat anaerob, pleomorf gram

negativ stav, der især er kendt for at forårsage Lemierres syndrom – en infektion i hoved-hals-regionen. Infektionen spredes lokalt og forårsager septisk tromboflebitis i vena jugularis interna med efterfølgende metastastiske infektionsfoci i forskellige organsystemer, oftest i lungerne [1]. Bakterien kan ved dyrkning påvises i løbet af tre dage. Mistanken kan vækkes ved mikroskopi af et gramfarvet præparat, og en PCR-analyse kan foretages for en hurtigere diagnose [2].

Primære infektioner under diafragma er sjældne, er stærkt associerede til forekomst af en underliggende malignitet og ses næsten udelukkende hos ældre patienter [3]. Hos patienten i sygehistorien kunne vi ikke påvise underliggende sygdom.

Bakteriens trombogene egenskaber er velbeskrevne, men patogenesen er ikke klarlagt. Øget trombocytaggregation og -aktivering ved direkte kar

invasion synes at spille en rolle [3]. Tromboser i bl.a. portalvener og sinus cavernosus er beskrevet kasuistisk [4]. Man har mistanke om, at F. necrophorum kan tillægges en patogenetisk rolle ved appendicitis, hvor bakterien ofte kan påvises [5].

Komplikationer med abscesdannelse og peritonitis ses ikke sjældent ved perforeret appendicitis.
I dette tilfælde var appendix uden perforation både makro- og mikroskopisk. Komplikationer i forbindelse med transvaginal drænage af bækkenabscesser er få. Spredning af infektion med udvikling af septisk shock uden organperforation er usandsynlig og er ikke beskrevet i litteraturen. Metastatisk abscesdannelse i abdomen og trombosering i omentets kar med efterfølgende subtotal omentnekrose sammen med påvisning af F. necrophorum i flere lokaliteter taler for, at F. necrophorum har haft patogenetisk betydning og været årsag til det langvarige, komplicerede forløb. Det er vigtigt at stille appendicitisdiagnosen tidligt og intervenere kirurgisk for at hindre fulminante forløb. Ofte har antibiotika en lille rolle, men ved udbredt abscedering og nekrose må man have mistanke om F. necrophorum-infektion. Ved påvisning af F. necrophorum

anbefales behandling med en kombination af penicillin og metronidazol, alternativt clindamycin som monoterapi [3].

KORRESPONDANCE: Trine Langfeldt Hagen, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Hobrovej 18-22, 9100 Aalborg. E-mail: trine@hagen.ac

ANTAGET: 30. november 2012

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. januar 2014

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.