Livstruende astma kan være svær at skelne fra akut koronart syndrom

Tankevækkende sygehistorier bør belyses med henblik på udveksling af erfaring og forbedring af
patientforløb. Denne sygehistorie omhandler en
astmapatient, hvor god anamnese, simple differentialdiagnostiske overvejelser, spirometri og god opfølgning kunne have forkortet forløbet med ukontrolleret astma og eksacerbation.

SYGEHISTORIE

En 47-årig kvinde blev indlagt på en kardiologisk afdeling på mistanke om akut koronarsyndrom pga. brystsmerter og tiltagende dyspnø. Hun var aldrigryger, tidligere astmabehandlet og disponeret for såvel hjerte-kar-sygdom som astma. I indlæggelsesjournalen blev der angivet hvile- og funktionsdyspnø samt klemmende og pressende brystsmerter uden udstråling. Der blev udført hjertestetoskopi, a-punktur, røntgen af thorax, CT med kontrast af thorax og abdomen, elektrokardiografi, ekkokardiografi og målt koronarenzymer og D-dimer. Alle undersøgelserne viste normale forhold. Efter seks dage blev hun overflyttet til en lungemedicinsk afdeling, hvor det blev noteret, at dyspnøen opstod om natten og særligt i koldt vejr. Astmadiagnosen blev fastlagt ved en spirometri, der viste forceret udåndingsvolumen i første sekund (FEV1) på 36% af forventet og reversibilitet efter korttidsvirkende beta₂-agonist (SABA) på 39%. Man påbegyndte behandling med budesonid 400 mikrogram 2 sug × 2 samt SABA, og patienten blev udskrevet til opfølgning hos egen læge.

Efterfølgende havde patienten funktionsdyspnø, natlig trykken for brystet og behov for SABA 3-17 gange dagligt. To måneder efter udskrivelsen blev hun henvist til behandlingsoptimering hos en praktiserende lungemedicinsk speciallæge. En spirometri viste her obstruktivt nedsat lungefunktion (FEV1 1,31 l (43% af forventet), forceret vitalkapacitet (FVC) 2,29 l (64% af forventet), FEV1/FVC 57%) (Tabel 1). Koncentrationen af nitrogenoxid i udåndingsluften (15 ppb) og eosinofilocytter (0,04 × 10⁹) var normale. Man fandt ved brug af en træningsfløjte insufficient inspiratorisk flow i forhold til brug af turbohaler. Astmabehandlingen blev optimeret med et for patienten anvendeligt device i form af inhalationsspray på aerochamber, tillæg af langtidsvirkende beta₂-agonist, ændring af højdosisinhalationssteroid (salmeterol/fluticasonpropionat 25/250 mikrogram/sug 2 sug × 2), SABA på spray anvendt alene eller på aerochamber samt en prednisolonkur på 37,5 mg × 1 i ti dage.

Ved en kontrol 14 dage senere følte patienten betydelig forbedring, og der sås en FEV1-stigning på 118% siden første besøg (FEV1 2,85 l (93% af forventet), FVC 3,61 l (102% af forventet), FEV1/FVC 79%).

DISKUSSION

Astmabehandlingen stiler overordnet mod vedvarende kontrol af symptomer (ingen/få dagsymptomer, ingen begrænsning af daglig aktivitet, ingen natlige symptomer, ≤ 2 SABA/uge og normal lungefunktion) og forebyggelse af eksacerbationer [2]. Efter flere måneders oppressionsfornemmelse, ukontrolleret astma og hospitalisering medførte behandlingsoptimeringen kontrol af patientens astma. Men er der tilgængelige redskaber til at forbedre et sådant forløb?

Patientens adhærens bør belyses. Ud fra det fælles medicinkkort blev adhærens bedømt som ringe forud for indlæggelsen og god efter udskrivelsen. Sandsynligvis kunne indlæggelsen være undgået, hvis behandlingsplanen var blevet overholdt, og patienten havde forstået sygdommens alvorlighed.

Hernæst bør forløbet under og efter indlæggelsen belyses. Ved indlæggelsen blev den kardiologiske udredning sat i fokus med et intensivt undersøgelsesprogram. Først da patienten efter seks dage blev overflyttet til en lungemedicinsk afdeling, blev det noteret, at hun var disponeret til astma og tidligere havde været i behandling herfor, og der blev foretaget spirometri. Astma er en hyppig årsag til dyspnø samt oppressionsfornemmelse og bør altid være en differentialdiagnose. Med tiltagende specialisering og pakkeforløb påhviler det den behandlingsansvarlige læge at have skærpet opmærksomhed på differentialdiagnoser fra nærliggende specialer.

Ved udskrivelsen af patienten blev der påbegyndt astmabehandling, men uden prednisolonkur. Efter skadestuebesøg eller hospitalisering med svær astma har den ordinerende læge ansvar for, at patienten udskrives med prednisolon, højdosisinhalationsteroid med anvendeligt inhalations-device samt fastlæggelse af den videre behandlingsplan. Patienter med astma skal ses hurtigt til kontrol og følges tæt via en lungemedicinsk speciallæge eller egen læge, indtil astmakontrol er opnået, og den nødvendige patientuddannelse er givet [1, 3].

Der er herved flere relativt lettilgængelige tiltag, der kunne have forkortet sygdomsforløbet hos patienten i sygehistorien. Ydermere er en patient som den beskrevne, med dårlig adhærens før hospitalisering, svær astma samt et stort og stigende SABA-forbrug, en risikopatient for fremtidige eksacerbationer og (nær-) fatale astmaanfald [1, 4].

Korrespondance: Stine Skipper Madsen, Haraldsgade 20, st.tv., 2200 København N. E-mail: stine_madsen1312@hotmail.com

Antaget: 19. august 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3.11.2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk