Livstruende intrauterin infektion med Clostridium perfringens

Clostridium perfringens er en grampositiv, anaerob bakterie, som producerer toksiner med vævsnedbrydende og gasproducerende egenskaber. C. perfringens kan forårsage gasgangræn i traumatiseret væv og infektion ved hæmatogen spredning. C. perfringens er naturligt forekommende i jord, og hos mennesker er C. perfringens en del af tarmfloraen og kan forekomme i vaginalfloraen hos raske kvinder [1]. Formålet med denne kasuistik er at belyse forløbet af en sjælden og livstruende årsag til intrauterin infektion.

SYGEHISTORIE

En 40-årig tidligere rask kvinde med et leiomyom i

uterus blev indlagt akut med febrilia og abdominalsmerter. Forinden havde hun haft feber, kvalme og alimentære opkastninger gennem tre døgn. Hun havde uændret afføringsmønster og ingen symptomer på urinvejsinfektion. Objektivt registrerede man et blodtryk

på 144/71 mmHg, en puls på 126 slag/min, en respirationsfrekvens på 20/min, en iltmætning på 98% og

en temperatur på 38,5 °C. Abdomen var udspilet og spændt med direkte ømhed overvejende over symfysen uden peritonealreaktion. Der var ingen ømhed i nyrelogerne. Paraklinisk fandt man positiv urinstiks (leukocytter 2+, nitrit+, blod 3+, protein 3+), negativ urin-humant choriongonadotropin, C-reaktivt protein-niveau på 260 mg/l, hæmoglobinniveau på 7,0 mmol/l og i øvrigt upåvirket biokemiske værdier. Den supplerende arteriepunktur var upåfaldende med normalt laktatniveau på 1,1 mmol/l. Efter urin- og bloddyrkning blev der påbegyndt behandling med intravenøst (i.v.) givet pivmecillinam og engangsdosis gentamicin på mistanke om urinvejsinfektion eller pyelonefritis. Senere samme døgn blev patienten revurderet, og der blev rejst mistanke om intraabdominal ætiologi, hvilket foranledigede, at der blev foretaget en CT af abdomen med i.v. givet kontraststof. Samtidig blev behandlingen ændret til i.v.-givet piperacillin/tazobactam. Ved CT’en verificeredes det kendte leiomyom, og der sås intraperitoneal væske omkring genitalia interna, muligvis fra en rumperet ovariecyste, hvorfor der blev bedt om et gynækologisk tilsyn.

Patienten havde ikke været gravid før, var i et

lesbisk forhold og havde seks måneder forinden fået foretaget ægudtagning til insemination af sin partner. Hendes menstruationscyklus havde overvejende været regelmæssig, men seks uger op til indlæggelsen havde hun haft uregelmæssige blødninger. Ved den gynækologiske undersøgelse fandt man ingen rokkeømhed af uterus. Den transvaginale ultralydskanning viste tegn på sammenfalden venstresidig ovariecyste og en beskeden mængde fri væske i fossa Douglasi. På andet indlæggelsesdøgn viste bloddyrkningen vækst af C. perfringens, og patienten havde fortsat mavesmerter og opkastninger. Infektionstallene var stigende med et C-reaktivt protein-niveau på 330 mg/l og leukocytniveau på 15 mia./l. Behandlingen blev suppleret med metronidazol, hvorefter patienten var mindre forpint og afebril. Arteriepunkturen blev gentaget uden fund

af laktatforhøjelse. Man afstod således fra diagnostisk laparoskopi og fortsatte med i.v.-givet antibiotisk behandling. Trods denne behandling fik patienten tiltagende abdominalsmerter om aftenen, hendes abdominalomfang tiltog, og hun var nu diffust direkte øm og slipøm i abdomen. Endvidere var hun blevet takykard og febril (puls 120 slag/min, temperatur 39,0 °C). CT’en blev gentaget; denne gang med fund af intrauterin luftudvikling og abscesdannelse (Figur 1). På mistanke om et intrauterint fokus for C. perfringens foretog et gynækologisk team på tredje døgn eksplorativ laparotomi med fund af svære nekroser og tegn til gasgangræn, hvorfor der blev udført total hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi og appendektomi. Patologisvaret postoperativt påviste inflammation og nekroser, men ingen degenerative eller maligne forandringer i leiomyomet. Patientens kliniske tilstand blev langsomt bedre på kontinuerlig antibiotisk behandling, og hun kunne udskrives 11 dage postoperativt.

DISKUSSION

De involverede gynækologer, infektionsmedicinere,

radiologer og mave-tarm-kirurger kunne trods grundig udredning ikke afklare, hvordan patienten var blevet inficeret. C. perfringens er beskrevet i et fåtal af studier som en sjælden årsag til endometritis post partum eller efter instrumentering, herunder provokeret abort [2, 3]. Infektion med C. perfringens er også associeret til gynækologiske cancerformer [4]. I en lignende kasuistik skildres et leiomyom i uterus som fokus for C. perfringens-infektion uden forudgående instrumentering [5]. Det tidligere invasive fertilitetsindgreb hos patienten i sygehistorien kunne også have givet en sen manifestation af infektionen. Under alle omstændigheder var hurtig diagnostik og behandling hjørnestenen i hendes overlevelse, om end hun først blev opereret på tredjedagen.  

Korrespondance: Mona Meral Savran. E-mail: monasavran@gmail.com

Antaget: 30. april 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. juli 2018

Interessekonflikter: ingen.