Livstruende ketoacidose hos en 25-årig kvinde med SGLT2-hæmmerbehandlet diabetes

Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2)-hæmmere er en ny lægemiddelgruppe, der anvendes til sænkning
af blodglukoseniveauet ved type 2-diabetes. Præparaterne hæmmer resorption af glukose fra nyrens glomerulære filtrat, således at glukoseudskillelsen i urinen øges, og blodglukoseniveauet falder. Vaginitis og urinvejsinfektion er almindelige bivirkninger.

Lægemiddelmyndigheder har siden sommeren 2015 advaret om ketoacidose med påfaldende lave blodsukkerværdier hos patienter, der behandles med SGLT2-hæmmere [1, 2].

SYGEHISTORIE

En 25-årig normalvægtig kvinde med disposition for type 1-diabetes havde fået diagnosen gestationel diabetes i 2012 og blev diætbehandlet igennem graviditeten. I januar 2014 blev der i forbindelse med urinvejssymptomer fundet P-glukoseniveau på 19 mmol/l og C-peptidniveau på 576 pmol/l (referenceinterval: 200-700 pmol/l). Det blev tolket som type 2-diabetes. Der blev indledt behandling med metformin, og efter ca. et halvt år blev der suppleret med SGLT2-hæmmeren dapagliflozin. Hun havde ikke andre sygdomme og fik ingen anden medicin.

Godt et år senere blev patienten akut indlagt pga. gradvist dårligere almentilstand over de seneste 3-4 dage. Ved ankomsten til sygehuset var hun vågen, men alment og cerebralt påvirket. Respirationsfrekvensen var 24 åndedrag/minut. Pulsen var regelmæssig med 124 slag/minut, og blodtrykket var 120/78 mmHg. En arteriel blodgasanalyse viste udtalt metabolisk acidose med en pH-værdi på 6,85 (Tabel 1). Blodsukkerniveauet var 14,3 mmol/l. En urinstiks var positiv for
ketonstoffer.

Tilstanden blev tolket som SGLT2-hæmmerassocieret diabetisk ketoacidose. Dapagliflozin og metformin blev seponeret, og der blev umiddelbart påbegyndt behandling med væskeinfusion, insulin, glukose og kalium. Patienten blev overflyttet til sygehusets intensivafdeling, og forløbet var herefter ukompliceret. Efter tre døgn kunne hun udskrives i velbefindende med insulinanaloger i firedosisregime. Grundet ketoacidoseepisoden blev diagnosen ændret til type 1-diabetes.

Blodprøver, der blev taget under indlæggelsen, viste et hæmoglobin A_1c-niveau på 114 mmol/l (referenceværdi: 31-44 mmol/l). C-peptidniveauet var 323 pmol/l, hvilket tydede på fortsat normal eller nærnormal insulinproduktion. Glutamatdecarboxylase (GAD)-antistofniveauet var let forhøjet til 29 IE/l (referenceværdi: < 26 IE/l).

DISKUSSION

SGLT2-hæmmere kan teoretisk øge risikoen for ketoacidose, ved at de mindsker insulinbehovet, øger glukagonsekretionen og mindsker den renale clearance af ketonstoffer [3]. I et japansk studie var hyperketonæmi dosisafhængigt associeret til SGLT2-hæmmerbehandling [4].

Indtil maj 2015 var der rapporteret om 73 tilfælde af SGLT2-hæmmerassocieret ketoacidose til den amerikanske lægemiddelmyndighed FDA. De fleste rapporter gjaldt patienter med type 2-diabetes. Ketoacidosen debuterede 1-365 (mediant 43) dage efter, at SGLT2-hæmmeren var ordineret, eller dosis var øget. P-glukoseværdien var mediant 11,7 mmol/l, og i mange tilfælde var diagnosen blevet forsinket af, at patienterne havde lavere blodsukker, end hvad der normalt forventes ved diabetisk ketoacidose. Som potentielle risikofaktorer nævner FDA lavkulhydratdiæt, kalorierestriktion og dosismindskning/seponering af insulin eller tabletter, der øger insulinsekretionen [2]. Der er tidligere publiceret beretning om et dansk tilfælde [5].

Patienten i sygehistorien havde primært fået diagnosen type 2-diabetes, hvilket synes at være rimeligt med tanke på, at C-peptid-niveauet lå højt i normalområdet. Retrospektivt, i lyset af de forhøjede GAD-antistofværdier og udviklingen af ketoacidose, har det dog sandsynligvis drejet sig om en langsomt debuterende type 1-diabetes.

På trods af mange års erfaring har vi aldrig tidligere set en patient med en pH-værdi lavere end 6,9 ved diabetisk ketoacidose. Patientens P-glukoseniveau var påfaldende lavt, og hendes almentilstand var forbavsende lidt påvirket i forhold til, hvor udtalt den metaboliske acidose var. Vi vurderer derfor, at SGLT2-hæmmeren har spillet en rolle ved at bidrage til ketoacidoseudviklingen og/eller forsinke diagnosen.

Læger, der ordinerer SGLT2-hæmmere, bør sikre,
at patienterne er informeret om tegn og symptomer på metabolisk acidose, f.eks. kvalme, opkastning, madlede, mavesmerter, åndenød, forvirring og søvnighed. Behandling med SGLT-2-inhibitorer bør midlertidigt stoppes hos patienter, der er indlagt på hospital pga. operationer eller alvorlige livstruende sygdomme [1].

Korrespondance: Mats Jacob Hermansson Lindberg.
E-mail: mli@dadlnet.dk

Antaget: 30. august 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. november 2016

Interessekonflikter: