Livstruende subgaleal blødning hos nyfødt

Sygehistorie

En dreng på 3.800 g blev født til terminen af en 24-årig rask kvinde fra Uganda. Barnet blev forløst ved hjælp af en hård cup i to træk, efter at en blød cup gled af. Han fik fuld apgar score. Ved fødslen var barnet blegt med et stort hæmatom på caput; han blev derfor indlagt på et neonatalafsnit. Hb var 8,4 mmol/l da barnet var en time gammelt. I løbet af tre timer blev han dårligt perfunderet med takykardi, faldende saturation og apnøtilfælde. Der indtrådte kredsløbskollaps, da barnet var 3 1/2 time gammelt. Der blev anlagt navlevenekateter og infunderet 136 ml O-negativt blod samt 292 ml glukose 5 %, frisk frosset plasma og albumin i løbet af de følgende tre timer. Der blev påbegyndt bredspektret antibiotikabehandling. Respirationen blev støttet af maskeventilation og nasal CPAP. Da barnet var fire timer gammelt, blev der målt pH 6,55, PCO2 10,7, BE -27 mmol/l og L-laktat 22 mmol/l på perifert blod, hvorfor der blev infunderet 24 meq natriumbicarbonat. Middelblodtrykket var 30 mmHg trods pågående transfusion. Forsøgsvis blev der derfor anlagt en cirkulær komprimerende bandage om kraniet, hvorefter blodtrykket i løbet af 30 min blev normaliseret. Barnet var derefter stabilt med pæne farver og med et hæmatom, der strakte sig fra nakken over ørerne og inddrog øjenlågene. Bevægemønsteret og tonus var normal. Patienten blev kredsløbsstabil, syv timer gammel overflyttet i nasal CPAP til en landsdelsafdeling. Samtlige koagulationsparametre var under forløbet påvirkede. Under det akutte forløb blev der givet K-vitamin via navlevenekateter tre gange og frisk frossen plasma uden umiddelbar klinisk bedring til følge.

På landsdelsafdelingen blev den komprimerende kraniumbandage fjernet (barnet var da ca. 12 timer gammelt), og en time efter blev han atter akut dårlig med udtalt bleghed og tegn på kredsløbssvigt. Hb blev målt til 2,6 mmol/l. Barnet blev intuberet og tilsluttet en respirator, samtidig med at der blev tilført volumen, og kraniumbandagen blev genanlagt. I de følgende tre timer blev der givet i alt 150 ml blod, 350 ml frisk frosset plasma og 135 ml trombocytkoncentrat, og blodtrykket blev stabiliseret (Fig. 1 ). Barnet blev ekstuberet efter to døgn. Kraniumbandagen blev fjernet uden komplikationer efter fire døgn. Efterforløbet var langvarigt og blev kompliceret af nyrepåvirkning med universelle ødemer og anuri (creatininium var op til 429 μ mol/l, carbamid var op til 18,9 mmol/l). Der var desuden leverpåvirkning med LDH på 8.537 U/l. Drengen fik stigende bilirubin, og han fik en udskiftningstransfusion og langvarig fototerapi. I de første par uger var han neurologisk påvirket med øget tonus og tendens til opistotonus. Barnet blev udskrevet fem uger gammelt i fin trivsel og med et naturligt bevægemønster. Ved syvmånederskontrol var drengen fortsat alderssvarende psykomotorisk udviklet. En underliggende koagulopati blev ved efterfølgende undersøgelser udelukket.

Diskussion

Den subgaleale blødning kaldes også for subaponeurotisk hæmatom. Galea aponeurotica er en tyk fladeudbredt seneplade, der dækker hele skalpen. De tilhørende vener kan ved en større kraftpåvirkning overrives. Herved kan der tabes store mængder blod, som samler sig i det løse subaponeurotiske væv. Det subaponeurotiske hæmatom adskiller sig hermed fra cefalhæmatomet, som er subperiostalt og derfor begrænser sig til en enkelt knogle.

Incidensen af den subgaleale blødning angives i litteraturen til 0,4-1,6 per 1.000 levendefødte og stiger ved brug af cup op til 41,4. Der er en overvægt af drengebørn, som er angivet med en dreng/pige-ratio på op til 8:1 (1). Nyfødte af afrocaribisk oprindelse er hyppigere ramt end andre. Mortaliteten angives til 19-25 % (1).

I den akutte fase af en subgaleal blødning ses tit påvirkning af koagulationsfaktorer, men det er sjældent, at der findes en underliggende koagulationsdefekt (2). Vitamin K-injektion straks efter fødslen er utilstrækkelig til at forhindre en subgaleal blødning (3).

Symptomerne kan opstå op til 72 timer efter fødslen (2). Blodmængden ved et subaponeurotisk hæmatom vil typisk antage 1/4 - 1/2 af det totale blodvolumen (4).

Der er ikke konsensus om den akutte behandling. Anlæggelse af komprimerende forbinding kan være livreddende. Den er en forholdsvis ukendt, men effektiv behandling (2). Risikoen ved brug af bandagen er et forhøjet intrakranialt tryk.

Kathrin W. Dahl, Ved Furesøen 22, DK-2840 Holte. E-mail: kwd@dadlnet.dk

Antaget den 1. juli 2002.

Hillerød Sygehus, børneafdeling H.