Livstruende underernæring efter gastrisk bypass behandlet med reetablering af normal tarmanatomi

De fleste patienter har efter en gastrisk bypass operation et betydende og vedvarende vægttab. Den vægt-reducerende effekt af operationen er ikke fuldt ud belyst [1].

Vi præsenterer en sygehistorie, hvor en patient fem år efter en gastrisk bypassoperation fik foretaget laparoskopisk revertering til normal tarmanatomi pga. vedvarende livstruende underernæring.

SYGEHISTORIE

En 36-årig kvinde med et body mass index (BMI) på 44 kg/m², vægt 118 kg, hypertension og fibromyalgi fik i 2007 foretaget en ukompliceret laparoskopisk gastrisk bypassoperation. Ved et årskontrol vejede hun 60 kg. Senkomplikationer i form af blødende
ulcus i 2008 blev behandlet endoskopisk, og der
blev foretaget laparoskopisk operation for intern
herniering i 2010.

Efter fire år fik patienten begyndende ødemtendens og kvalme. Hun vejede på det tidspunkt 53 kg, og P-albuminniveauet var på 28 g/l. Forløbet hos en diætist blev intensiveret.

Patienten blev herefter indlagt gentagne gange med ødemer, svær underernæring og et P-albuminniveau på 11-16 g/l. En kostregistrering viste, at hendes ernæringsbehov blev dækket, men der var diskrepans mellem hendes og personalets kostregistrering. Der blev påbegyndt parenteral ernæring. Hun havde ingen proteinuri.

Der blev udført UL-skanning af abdomen, CT af thorax og abdomen, MR-skanning af tyndtarmen, sigmoideoskopi, gastroskopi og diagnostisk laparoskopi, og der blev foretaget albumintracerundersøgelse og glukose-breath test, hvor de eneste patologiske fund var steatotisk lever og lettere ascites. Flere psykiatriske tilsyn var uden diagnose, men patienten blev henvist til videre udredning for spiseforstyrrelse. Hun kunne ikke spise sufficient og var i konstant fare for alvorlig underernæring. Der kunne ikke findes nogen fysisk eller tydelig psykisk årsag trods grundig udredning. På fælleskonference med diætister, bariatriske kirurger, endokrinologer og gastroenterologer blev det besluttet at tilbyde hende en revertering af gastrisk bypassoperationen, hvilket hun accepterede. Hendes præoperative vægt var 56 kg. Operationen blev foretaget laparoskopisk i november 2012. Ga-stroenteroanastomosen blev reseceret, og der blev anlagt anastomose til den udshuntede ventrikel. Jejuno-jejunoanastomosen deltes, og galdebenet og det tidligere fødeben blev anastomoseret (Figur 1). Til aflastning af ventriklen blev der anlagt perkutan gastrostomisonde, som blev fjernet efter tre uger.

Patienten blev udskrevet i velbefindende atten dage postoperativt efter et ukompliceret forløb. Seks måneder postoperativt var hun fortsat i velbefindende, vægten var 66 kg og P-albuminniveauet var 35 g/l.

DISKUSSION

En gastrisk bypassoperation medfører kun i sjældne tilfælde komplikationer i form af svær underernæring [2, 3]. En spiseforstyrrelse i kombination med ændringer i tarmhormonerne, hvilket har betydning for sult- og mæthedsfornemmelsen efter gastrisk bypass, var formentlig årsagen til den livstruende underernæring [1].

Revertering af en gastrisk bypassoperation er risikabel, men kunne hos patienten i sygehistorien gennemføres laparoskopisk uden per- og postoperative komplikationer. Der findes kun få publicerede data vedrørende tilbagelægning af gastrisk bypass (Figur 1), der langt overvejende har været udført via åben kirurgi [4, 5]. Der findes ingen guidelines, som foreskriver udredningsprogram, indikationer eller operationsmåde. Beslutningen må tages i bariatrisk centerregi med involvering af kirurger, medicinere og diætister samt vurdering af psykiatere og kan først komme på tale, når andre behandlingsmuligheder er udtømt.

Korrespondance: Inge Marie Poulsen, Gastroenheden, Hvidovre Hospital,
Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: ingemariepoulsen@dadlnet.dk

Antaget: 8. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. august 2014

Interessekonflikter: ingen.