Lokal antibiotikaprofylakse reducerer incidensen af nosokomiel pneumonia hos kritisk syge patienter

Incidensen af nosokomiel pneumoni i forbindelse med intubation og respiratorbehandling er kumulativt stigende med indlæggelsestiden på en intensivafdeling (1). På trods af aggressiv behandling af ventilatorassocieret pneumonia (VAP) kan denne infektionstype have en incidens på helt op til 70%, hvor VAP udgør ca. 90% af infektionerne hos patienter med behov for respiratorisk støtte (1, 2). VAP er også forbundet med øget morbiditet, længere indlæggelsestid, store omkostninger og øget mortalitet (3). På trods af tidlig behandling med sufficient antibiotikaterapi, er VAP fortsat forbun- det med en uacceptabel høj mortalitet. Derfor er det særlig vigtigt at forebygge pneumonia hos patienter i intensivbehandling.

For nylig er der publiceret en prospektiv, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse af forebyggelse af VAP ved alene at anvende oral dekontaminering og dermed forebygge pneumonia (4).

Undersøgelsen fokuserer på effekten af orofaryngeal dekontaminering, der er påbegyndt i den tidlige intensive fase, dvs. <24 timer efter intubation. Patienterne blev randomiseret til enten lokal orofaryngeal antibiotikaprofylakse med en orabase, der indeholdt gentamicin, colistin og vancomycin eller til en placeboorabase. Orabasen blev appliceret i mundhulen hver sjette time. Der blev ikke anvendt selektiv tarmdekontaminering eller systemisk antibiotikaprofylakse. Patienterne blev fulgt indtil ekstubation eller død.

Undersøgelsen var en prospektiv, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse med i alt 87 patienter i terapigruppen og 139 patienter fordelt på to kontrolgrupper. Den ene kontrolgruppe (78 patienter) modtog placebo, den anden kontrolgruppe (69 patienter) blev behandlet i en intensivenhed, hvor der ikke blev anvendt lokal antibiotikaprofylakse.

Et væsentligt resultat var, at lokal antibiotika reducerede den bakterielle kolonisering i oropharynx. Ændringer af kolonisering på opgørelsestidspunktet i forhold til kolonisering ved indlæggelsen var, at 75% af den initiale kolonisering var elimineret, og at der i placebogruppen ikke skete ændringer i koloniseringsgraden (p<0,00001). Koloniseringsgraden i trachea reduceredes med 52% (p=0,03). Koloniseringen af ventrikel og tarm blev derimod ikke påvirket af den antibiotikaholdige orabase. Incidensen af VAP var 10% i terapigruppen, mens VAP forekom hos 31% i placebogruppen (p = 0,001). Der var ikke forskel på indlæggelsestiden og mortaliteten i de to grupper.

Kommentar

Denne velgennemførte undersøgelse af lokal, oral dekontaminering viste en signifikant og klinisk betydende effekt på 68% med hensyn til at forebygge respiratorassocieret pneumonia (VAP). I 1998 publiceredes den hidtil største metaanalyse, der omfattede 33 kliniske undersøgelser af dekontaminering (5). Den mest effektive antibiotikaprofylakse var kombinationen af lokal og systemisk administration af antibiotika, der reducerede incidensen af VAP med 65% og den totale mortalitet med 20% hos kritisk syge patienter. Senest har Nathens et al (6) i en metaanalyse, som omfatter 11 undersøgelser alene med kirurgiske patienter, påvist en reduktion i morbiditeten på 80% og en reduktion i mortaliteten på 30%. Med selektive tarmdekontamineringsregimer (SDD) kunne pneumonia kun forebygges med ca. 30% mod 68% med oropasta alene (4). Hertil kommer, at der ved SDD ofte anvendes systemisk brug af antibiotika. Med lokal orofaryngeal dekontaminering uden samtidig brug af systemisk antibiotika opnås en betydelig reduktion af antibiotikabelast- ningen sammenlignet med SDD samtidig med at der opnås en mere effektiv forbyggelse af VAP.

Spørgsmålet er nu, om samtlige intuberede patienter i intensivbehandling skal behandles med oral dekontaminering? Undersøgelsen lægger under alle omstændigheder op til, at intensivafdelinger forholder sig til resultatet af VAP-undersøgelsen.

Man kan være helt enig i forfatternes konklusion, at orofaryngeal kolonisering er af overordentlig stor klinisk betydning for udvikling af VAP, og at behandling med lokale orofaryngeale antibiotika er en effektiv metode til at forebygge pneumonia hos intuberede patienter i intensivbehandling. Kun fem patienter skal behandles for at forebygge ét tilfælde af pneumonia. Der er således stor gevinst ved denne simple, billige og effektive profylakse mht. terapikvalitet og økonomi, der vel at mærke ikke påvirker patientens mikrobielle flora i gastrointestinalkanalen.

Antaget den 27. november 2001.

H:S Rigshospitalet, Abdominalcentret, intensivafdelingen.

Litteratur