Lokal antiinflammatorisk behandling af seboroisk dermatitis – en gennemgang af et Cochranereview

Seboroisk dermatitis (SD), også kaldet skæleksem, er en inflammatorisk hudlidelse, der er lokaliseret til de seboroiske områder. SD er karakteriseret ved diffust afgrænsede, rødlige, skællende og fedtede forandringer, som i hårbunden kan være kløende. Typiske lokalisationer er næsefløje (Figur 1), nasolabialfurer, øjenbryn, glabella, hårbund og over sternum [1]. Sygdommen har ofte et kronisk forløb med konstante eller tilbagevendende symptomer. Hos immunkompetente voksne er prævalensen 1-3%. Hudlidelsen er hyppigere og ofte mere udbredt hos immunsupprimerede personer [2].

Årsagen til SD er ikke endeligt klarlagt, men der indgår et samspil mellem endogene og miljømæssige faktorer. Den lipofile gærsvamp Malassezia, som er en del af den normale hudflora, skønnes at spille en ætiologisk rolle. Koloniseringen er sparsom hos små børn, men stiger i puberteten og er mest udtalt i de seboroiske områder. Formentlig er der tale om en inflammatorisk proces, der hos prædisponerede personer udløses af svampens nedbrydningsprodukter [1].

På baggrund af relationen til Malassezia er behandlingen af SD primært baseret på topikale anti

mykotiske midler. Der kan suppleres med antiinflammatoriske præparater i form af lokalsteroider eller topikale calcineurininhibitorer (CI) (pimecrolimus og tacrolimus).

I en nyligt publiceret Cochraneanalyse har man set på effekten af behandlingen af SD i ansigt og hårbund ved anvendelsen af forskellige topikale antiinflammatoriske præparater [3]. I analysen var inkluderet 36 randomiserede kontrollerede studier med i alt 2.706 deltagere. Man undersøgte virkningen af svage og stærke lokalsteroider (31 studier) samt CI (syv studier). I analysen sammenlignede man medikamenterne med placebo, lokal antimykotisk behandling, herunder azoler (ketoconazol og miconazol) og zinkpyrithion. Desuden var der inkluderet studier, hvor man sammenlignede medikamenterne indbyrdes.

De primære effektparametre var symptomfrihed og reduktion af rødme, afskalning og kløe samt rapporterede bivirkninger. Korte studier blev defineret som værende af under fire ugers varighed.

Baseret på tre korte studier fandt man, at lokalsteroider var mere effektive end placebo til at opnå symptomfrihed (number needed to treat (NNT) = 4; 95% konfidens-interval (KI): 3-6). Dette blev understøttet af et enkelt længerevarende studie på 12 uger (NNT: 3; 95% KI: 1-11). Lokalsteroider var mere effektive end placebo til at reducere rødme, afskalning og kløe. Der blev ikke beskrevet bivirkninger i form af steroidatrofi.

I de ovenfor nævnte sammenligninger mellem lokalsteroider og placebo indgik der primært stærktvirkende lokalsteroider. Forfatterne fandt dog, baseret på tre sammenlignende studier, at svagt- og stærktvirkende lokalsteroider var lige effektive i forhold til alle effektparametre.

Ved sammenligning med azolholdige præparater var lokalsteroider lige så effektive mht. at opnå symptomfrihed. Stærke lokalsteroider var dog mere effektive end svage til at reducere rødme og kløe.

Sammenlignet med lokalsteroider var pimecrolimus lige så effektivt til at opnå symptomfrihed, og baseret på fire studier (tre med pimecrolimus og et med tacrolimus) fandt man, at præparaterne var ligeværdige i forhold til de øvrige effektparametre. De hyppigste bivirkninger var rødme eller en brændende fornemmelse, hvilket var hyppigere ved brug af pimecrolimus end ved lokalsteroider (relativ risiko (RR): 0,22; 95% KI: 0,05-0,89).

Man fandt ét placebokontrolleret studie med pimecrolimus (n = 96). Der var ingen signifikant forskel i forhold til at opnå symptomfrihed (RR: 1,41; 95% KI: 0,81-2,48), men man fandt, at pimecrolimus var mere effektivt end placebo til at reducere rødme og afskalning. I et mindre studie (n = 38) fandt man, at effekten af pimecrolimus vurderet på rødme og afskalning ikke adskilte sig fra effekten af topikal ketokonazol.

Forfatterne konkluderede, at behandling med lokalsteroider er en effektiv behandling af SD. Sammenlignet med azoler er lokalsteroid lige så effektivt til at opnå symptomfrihed, men specielt stærke lokalsteroider er overlegne på de øvrige effektparametre. Studier tyder på en gavnlig effekt af CI, men de gav flere bivirkninger end lokalsteroiderne.

DISKUSSION

Cochraneanalysen omhandler en væsentlig problemstilling vedrørende behandlingen af SD, som er en hyppig hudlidelse. Analysen omfatter antiinflammatoriske præparater, mens der i forhold til antimykotisk lokalbehandling henvises til en tidligere Cochraneanalyse [4]. Ved opslag i The Cohrane Collabo-
ration database er det dog fortsat kun protokollen, der er publiceret i 2009, der er tilgængelig.

De fleste studier, der indgik i Cochraneanalysen, var små. Metodemæssigt giver dette anledning til problemer i form af manglende styrke til at påvise en effektforskel, hvilket forfatterne da også selv har påpeget. Da SD er en kronisk recidiverende sygdom, er vedligeholdelsesbehandling ofte nødvendig. De fleste studier var af kort varighed (< 4 uger), og dermed er det recidivprofylaktiske aspekt af behandlingen inklusive risikoen for bivirkninger ved længere tids anvendelse ikke belyst. Hudatrofi, akne og rosacea er velkendte bivirkninger ved langvarig steroidbehandling. Alternativt kan CI anvendes. Ifølge analysen synes disse præparaterne at have effekt, dog er studierne få og forholdsvis små. Som beskrevet i analysen får nogle patienter ved behandling med CI bivirkninger i form af en brændende fornemmelse på huden. Fænomenet er velkendt, men kortvarigt og forsvinder som regel ved længere tids brug. I januar 2006 udsendte FDA en black box-advarsel vedrørende CI. Begrundelsen var manglen på langtidsstudier af deres sikkerhed og en potentiel malignitetsrisiko (lymfomer og hudkræft), men relevansen af advarslen er omdiskuteret [5]. Mistanken var baseret på dyre

studier og på den kliniske erfaring med systemisk behandling af organtransplanterede patienter med CI. De seneste år er der inden for området foretaget flere epidemiologiske og kliniske studier, hvor man ikke har kunnet påvise en sammenhæng mellem brug af topikale CI og øget risiko for lymfom [6].

Der foreligger flere kliniske studier inklusive studier af vedligeholdelsesbehandling, hvor man har dokumenteret effekten af topikale antimykotika på SD [7]. Således er evidensen tidligere blevet vurderet som god [7]. Der mangler fortsat gode studier, der omhandler kombinationsbehandling med antimykotika og antiinflammatoriske midler.

Konklusivt skønnes resultaterne af det gennemgåede Cochranereview ikke at ændre på de nuværende retningslinjer for behandlingen af SD [8]. Det anbefales, at lokal antimykotisk behandling er primærbehandlingen. Der kan anvendes en antimykotisk shampoo, f.eks. ketoconazol, ciclopiroxolamin

eller zinkpyrithion to gange ugentligt og derefter én gang om ugen som profylaktisk behandling. Til SD i ansigtet kan ketoconazolcreme anvendes 1-2 gange dagligt efterfulgt af profylaktisk behandling to gange om ugen. Lokalsteroider eller CI kan anvendes som supplerende behandling 1-2 gange om dagen, til der er opnået effekt [8].

Korrespondance: Linnea Thorlacius, Hud- og allergiafdelingen, Gentofte
Hospital, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup. E-mail: linneath@gmail.com

Antaget: 14. april 2015

Interessekonflikter: