Lokalanæstesi med vasokonstriktor kan anvendes i områder med endearterier i fingre, tæer, næse og ører

I lærebøger og instrukser og fra undervisere på medicinstudiet angives det fortsat, at anvendelse af lokalanæstesi (LA) tilsat vasokonstriktor i det terminale
vaskulære system i fingre, tæer, ører og næse er risikabelt og kan medføre iskæmi og nekrose. Mange klinikere har dog erfaret, at LA tilsat vasokonstriktor kan anvendes sikkert og med store fordele, ligesom man i de seneste 15 års litteratur på området, hvori der indgik ca. 15.000 patienter, har slået fast, at anvendelse
af LA tilsat vasokonstriktor ikke medførte komplika-
tioner.

De hyppigst anvendte lokalanæstetika er af amidtypen og blokerer nerveledningen reversibelt ved at stabilisere nervecellemembranen, så den forbigående øgede permeabilitet for natriumioner, som er betingelsen for depolarisering og dermed udbredelsen af aktionspotentialet, ikke kan finde sted [1].

Til mindre ambulante indgreb anvendes hyppigt lidocain, som har en kort anslagstid og varighed, bupivacain eller ropivacain, som har en lidt længere varighed. Mange klinikere vælger LA med vasokonstriktor for at modvirke lidocains vasodilaterende effekt og dermed forlænge og øge den analgetiske effekt og undgå gentagne injektioner. Endvidere medfører vasokonstriktionen reduceret blødning i operationsfeltet og dermed bedre oversigt og kortere operationstid. Adrenalin er den hyppigst anvendte vasokonstriktor og har en plasmahalveringstid på 2-3 min. Vasokonstriktion og volumeninduceret kompression af det vaskulære system kan medføre iskæmitegn: afblegning, kølig ekstremitet samt nedsat eller ophævet kapillærrespons og sensibilitet. Dette remitterer spontant, når ødemet og effekten af lokalanæstesien og vasokonstriktoren aftager.

Baggrunden for advarslen om at anvende LA tilsat vasokonstriktor findes i den ældre litteratur, hvor der mellem 1920 og 1948 internationalt er rapporteret om 48 tilfælde af digital gangræn efter lokalbedøvelse. Disse tilfælde er primært associerede med injektion af hhv. kokain og procain og ingen med lidocain. I 21 tilfælde indgik brug af adrenalin, men der er i flere systematiske review ikke fundet evidens for, at adrenalin direkte har medført gangræn i nogle af de 21 tilfælde. Siden introduktionen af kommercielt fremstillet lidocain med adrenalin i 1948 har der ikke været rapporteret om nogen tilfælde af gangræn som følge af LA tilsat vasokonstriktor [2, 3].

Formålet med denne artikel er at fremlægge evidens for, at LA tilsat vasokonstriktor, anvendt i områder med endearterier, er sikkert og ikke medfører gangræn eller andre vedvarende komplikationer.

STUDIER

Ved søgning på PubMed og gennemgang af de inkluderede artiklers referencelister fandtes fem prospektive observationsstudier [4-8], et prospektivt, randomiseret og kontrolleret studie [9], fem prospektive, randomiserede, kontrollerede og dobbeltblindede studier [10-14], seks retrospektive opgørelser [15-20], syv review [2, 3, 21-25], fire kommentarer og et dyrestudie. I alt indgik der 15.238 patienter, hvoraf 14.651 havde fået injiceret LA med adrenalin. Originalstudierne er listet
i Tabel 1. Lokalisationen af læsionerne fremgår af
Tabel 2.

Lokalanæstesi og adrenalin

I næsten alle studierne har man undersøgt lidocain med adrenalin [6, 8-11, 15-20], kun i få studier har man også undersøgt ropivacain [12, 14] og bupivacain [7, 13].

I de ovennævnte artikler har man undersøgt adrenalinkoncentrationer fra 1:80.000 til 1:1.000.000, hyppigst 1:100.000-200.000 (2.542 fingre og hænder, 13 tæer, 8.977 næser og 1.224 ører) [5-8, 10-13, 15-20]. For fem patienter var adrenalinkoncentrationen ikke oplyst [16]. I Danmark anvendes der typisk en adrenalinkoncentration på 1:200.000, helt i overensstemmelse med ovenstående (f.eks. lidocain med adrenalin 10 mg/5 mikrogram).

I adskillige studier har man undersøgt cirkulationen efter injektion af lidocain med adrenalin og fundet, at blodflowet blev nedsat med 40-60% [4, 6, 12, 15], og at dette var fuldt reversibelt efter 40-90 min [4, 6, 12]. Endvidere fandt man, at blodcirkulationen i fingre snarere var i et »low-flow«-stadie end i et »no-flow«-stadie under varigheden af adrenalinen. Der var hele tiden et bevaret, men betydeligt reduceret blodflow i fingrene [6]. Man fandt ikke signifikant nedsat ilttryk eller iltmætning 15 min efter anlæggelse af fingerblok [9].

I de ovennævnte artikler rapporterede man i syv om bedre blødningskontrol (og dermed kortere operationstid) og mindre behov for tourniquet’er [5, 7, 10-12, 14, 19], i ni om forlænget analgesitid [4, 5, 9, 10-12, 14, 15, 19], i tre om færre injektioner [10, 11, 19] og i et om hurtigere indsættende analgesi [11] ved LA tilsat adrenalin end ved LA uden adrenalin.

Selektion for systemiske og lokale
vaskulære sygdomme

I de beskrevne studier selekterede man i fire ikke patienterne efter systemiske eller lokale vaskulære sygdomme; i dette materiale indgik 8.977 næser, 1.224 ører, 168 fingre og 4 tæer [8, 15-17]. I et enkelt studie med 106 fingre selekterede man generelt ikke, men ekskluderede dog patienter med mb. Raynaud eller svær crush injury [4]. Hos ingen af disse patienter udvikledes der nekrose, og der foreligger således nogen evidens for, at LA med adrenalin også kan anvendes
til patienter med systemiske eller lokale vasospastiske, trombotiske eller alvorlige medicinske lidelser.

I fire studier (med 364 fingre) oplyste man ikke om selektion af patienterne [5, 10, 11, 18]. I de øvrige studier (med ni tæer, 2.821 fingre og 1.770 hænder) selekterede man i varierende grad efter systemiske lidelser som diabetes, hjertesygdom, hypertension, fæokromocytom og lokale lidelser som Buergers sygdom og Raynauds syndrom, tidligere fingerinfarkt og reimplantation samt akut crush injury [6, 7, 9, 12-14, 19, 20].

Accidentiel autoinjektion med højdosisadrenalin

Ved systematisk litteratursøgning fandtes i alt 63 cases, som omhandlede accidentiel autoinjektion med 0,3 mg adrenalin, koncentration 1:1000 (EpiPen) i en finger eller en hånd. Størstedelen af patienterne havde tegn på iskæmi med kølige afblegede fingre/hænder evt. med nedsat sensibilitet eller mobilitet. Sytten patienter blev behandlet med phentolamin, en ikkeregistreret antidot til adrenalin, i doser fra 0,5 mg til 10 mg som fingerblok eller lokal infiltration omkring indstiksstedet, hvilket medførte reversibilitet af iskæmien efter 1-105 min. En patient responderede ikke på phentolamin. Tretten patienter fik anden behandling (varme bade, nitroglycerinsalve, calciumantagonister eller antibiotika), og 33 patienter fik ingen behandling. Hos ingen af patienterne udvikledes der fingernekrose, og ingen havde alvorlige sequelae. Hos et barn rapporteredes der om let nedsat sensibilitet seks uger efter behandlingen [26-29].

DISKUSSION

I ingen af de gennemgåede artikler er der beskrevet tilfælde af iskæmi eller gangræn efter anvendelse af LA med adrenalin, og i alle konkluderes det, at lidocain med adrenalin er sikkert at anvende til hhv. fingre, tæer, næse og ører. I review advares der dog mod brug af adrenalin til uselekterede patienter, primært patienter med vasospastiske, trombotiske eller alvorlige medicinske lidelser, idet denne patientgruppe ikke er tilstrækkeligt undersøgt.

Fordelene ved tilsætning af vasokonstriktor er bedre blødningskontrol (og dermed kortere operationstid), mindre behov for tourniquet’er, forlænget analgesitid, færre injektioner og hurtigere indsættende analgesi.

Adrenalins plasmahalveringstid er 2-3 min, og fingre kan i heldige tilfælde klare helt op til 42 timers varm iskæmi [2]. Det er derfor usandsynligt, at adrenalin i LA skulle kunne medføre varig iskæmi og nekrose.

Adrenalin har en potentiel systemisk effekt i form af hypertension, takykardi mv., hvorfor det anbefales, at totaldoser i forbindelse med lokalanæstesi holdes under 1 mg = 200 ml, koncentration 1:200.000, adrenalin. Eftersom de fleste lokalanæstesier kun kræver få ml, er systemiske symptomer sjældne, men hos visse undergrupper af patienter (med fæokromocytom, hypertyroidisme, svær hypertension, hjertesygdom og perifer vaskulær sygdom) bør adrenalin doseres med forsigtighed [1, 10].

Som nævnt er der beskrevet i alt 63 cases med accidentiel autoinjektion af højdosisadrenalin i en finger eller en hånd. Disse cases understøtter sikkerheden ved at anvende LA med adrenalin til fingeranalgesi. Når højdosisadrenalininjektion, selv uden phentolaminbehandling, ikke medfører nekrose, er det usandsynligt, at lavdosis adrenalininjektion vil gøre det.

KONKLUSION

LA tilsat vasokonstriktor er sikkert at anvende til områder med endearterier i fingre, tæer, næse og ører og er ikke påvist at medføre vasokonstriktionsbetinget iskæmi og nekrose.

Alle tilfælde med gangræn efter LA tilsat adrenalin er beskrevet inden 1948, hvor kommercielt fremstillet lidocain med adrenalin blev introduceret, og man har ikke kunnet påvise, at de skyldtes adrenalin.

Der er præsenteret videnskabelige artikler fra de seneste 15 år med over 15.000 patienter, hvori der ikke er rapporteret om tilfælde med iskæmi eller nekrose efter injektion med LA tilsat vasokonstriktor. Der er endvidere præsenteret 63 cases med accidentiel autoinjektion af højdosisadrenalin, hvor ingen af patienterne fik gangræn selv med konservativ behandling. Formentligt kan LA med adrenalin også sikkert anvendes til patienter med perifer vaskulær sygdom, naturligvis efter en individuel klinisk vurdering.

Vi opfordrer undervisere på medicinstudiet samt forfattere og redaktører af lærebøger og instrukser til at inddrage den foreliggende evidens og ophøre med at advare mod anvendelse af lokalanæstesi med vasokonstriktor i fingre, tæer, næse og ører.

Korrespondance: Lea Juul Nielsen. E-mail: yuppielea@hotmail.com

En supplerende referenceliste kan indhentes hos den korresponderende forfatter.

Antaget: 15. august 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. oktober 2014

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk