Lokalisation af tumorbærende tarmsegment ved laparoskopisk colonkirurgi

Introduktion: Ved laparoskopisk colonkirurgi kan den peroperative lokalisering af tumor være vanskelig på grund af manglende mulighed for palpation. Vi har ønsket at belyse behovet for at anvende koloskopi til at identificere tarmresektionsstedet peroperativt og at fremlægge vore præliminære resultater med en kommerciel tilgængelig tatoveringsopløsning til præoperativt brug.

Materiale og metoder: En prospektiv, konsekutiv undersøgelse af 61 patienter opereret laparoskopisk for colontumor, fem præoperativt tatoverede patienter, ligeledes opereret laparoskopisk, og fire præoperativt tatoverede patienter opereret åbent.

Resultater: Det var nødvendigt at foretage peroperativ koloskopi hos 23% af de 61 ikkepræoperativt tatoverede patienter for at finde tumorstedet. Tumorgradering og tumorlokalisation i gruppen, der blev koloskoperet, adskilte sig ikke fra gruppen, hvor dette ikke var nødvendigt (p > 0,05). Den mediane operationstid var signifikant længere i den koloskoperede gruppe (p < 0,05). Der var ingen komplikationer ved den præoperative tatovering, som var synlig peroperativt hos alle ni tatoverede patienter.

Diskussion: Hos næsten en fjerdedel af patienterne var der besvær med at finde colontumorstedet ved den laparoskopiske operation, hvorfor der måtte foretages peroperativ koloskopi, hvilket vanskeliggør den laparoskopiske operation, forlænger operationstiden og øger den potentielle risiko for infektiøse komplikationer. Præoperativ tatovering, som kan overflødiggøre peroperativ koloskopi, bør derfor overvejes anvendt hos alle patienter ved laparoskopisk operation for colontumor, da det kan være svært på forhånd at udvælge dem, hvor lokalisationen af tumorstedet er vanskelig at foretage.

Ved laparoskopisk colonkirurgi udgør den manglende mulighed for palpation et potentielt problem, idet den peroperative lokalisation af små tumorer kan være vanskelig [1]. Forskellige metoder er anvendt til at sikre det rette resektionssted såsom intraoperativ endoskopi [2], præoperativ intraluminal applikation af clips kombineret med peroperativ laparoskopisk ultralydskanning [3] og præoperativ endoskopisk tatovering [4].

Formålet med denne artikel er ved hjælp af et dansk prospektivt laparoskopisk colonoperationsmateriale at klarlægge behovet for at anvende hjælpemidler til at identificere tarmresektionsstedet peroperativt og at fremlægge vore præliminære erfaringer med en kommercielt tilgængelig og let anvendelig tatoveringsopløsning (SPOT) til præoperativt brug.

Materiale og metoder

I perioden fra februar 2001 til marts 2003 blev 66 patienter med benign eller malign colontumor konsekutivt opereret med laparoskopisk colonresektion i protokolleret regi. Alle patienter blev præoperativ koloskoperet, hvorved patologien blev klarlagt. Seks patienter havde et benignt adenom, og 59 patienter havde adenokarcinom i colon. En patient havde en karcinoid tumor. Ved cancersygdom blev der foretaget røntgen af thorax og ultralydskanning af abdomen med henblik på evt. disseminering. Operationstyperne fremgår af Tabel 1 . Alle operationer blev udført af den samme kirurg (OB ).

Ved de første 61 operationer blev der anvendt peroperativ koloskopi, hvis der var tvivl om resektionsstedet. I forbindelse hermed markeredes resektionslinjerne med laparoskopiske clips. Ved de sidste fem operationer anvendtes hos alle patienter præoperativ tatovering med SPOT (GI Supply, Camp Hill, Pa., USA) ligesom den metode anvendtes hos fire patienter, der gennemgik konventionel åben colonresektion.

SPOT en steril, biokompatibel kulpartikelopløsning, der som det eneste produkt er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) til endoskopisk tatovering [4]. Tatoveringen blev foretaget i forbindelse med den primære koloskopi mediant 14 dage (spændvidde 4-23 dage) før operationen. Der injiceredes 0,5-1,0 ml opløsning i hver af de fire kvadranter et par cm distalt for tumoren med en kanyle indført via koloskopets biopsikanal og stukket tangentielt ned i submucosa (Figur 1 ). En enkelt patient med to synkrone tumorer blev tatoveret distalt for nedre tumor og proksimalt for øvre tumor.

Ved statistisk analyse blev der anvendt 95% sikkerhedsgrænser, χ2 -test og Mann-Whitney-test. Som signifikansniveau blev valgt p < 0,05.

Resultater

Det var nødvendigt at foretage peroperativ koloskopi hos 14 af de 61 ikkepræoperativt tatoverede patienter for at sikre resektionstedet (23%, 95% sikkerhedsgrænser: 13-36%). Den histologiske diagnose hos disse patienter og lokalisationen af tumor fremgår af Tabel 2 . Hverken histologisk gradering eller tumorlokalisation adskilte sig fra gruppen, som ikke behøvede peroperativ koloskopi (i begge tilfælde p=0,2, χ2 -test).

Ingen blev fejlresecerede, og der var ikke øget frekvens af infektiøse komplikationer hos de peroperativt koloskoperede patienter.

Den mediane operationstid var dog ikke uventet forlænget hos den peroperativt koloskoperede gruppe: median 210 min (spændvidde: 150-240 min) modificeret median 185 min (spændvidde: 105-270 min) i den anden gruppe (p=0,017, Mann-Whitney-test).

Hos de ni endoskopisk tatoverede patienter forekom der ingen præoperative komplikationer hertil (0%, 95% sikkerhedsgrænser: 0-34%), ligesom der ikke fandtes tegn på komplikationer ved operationen (f.eks. abscesdannelse eller nekrose). Alle tatoveringer var synlige ved operationen (Figur 2 ). Ved den histologiske undersøgelse fandtes der ingen tegn på inflammation eller nekrose i de tatoverede områder.

Diskussion

En spørgeskemaunders øgelse blandt amerikanske laparoskopisk kolorektal-kirurger viste, at 7% af dem havde oplevet at resecere et forkert colonsegment med konvertering til åben operation til følge pga. vanskeligheder med at identificere det tumorbærende tarmsegment laparoskopisk [5]. I vor undersøgelse var der problemer med at finde det nøjagtige resektionssted hos 23% af patienterne, hvilket nødvendiggjorde en peroperativ koloskopi i disse tilfælde. Dette svarer til amerikanske erfaringer, idet Zmora et al [2], fandt intraoperativ endoskopi nødvendig i 24% af tilfældene ved 233 laparoskopiske kolektomier. Selv om man ved koloskopi synes at være i stand til at sikre sig en sufficient resektion, medfører denne procedure dog både forlænget operationstid og øget risiko for forurening af operationsfeltet med infektiøse komplikationer til følge. Endvidere er det både vor og andres erfaring [6], at luftinsufflationen ved koloskopien trods opsugning af luft ved tilbagetrækning af skopet medfører en dilatation af colon, som besværliggør den videre laparoskopiske procedure.

Et alternativ til peroperativ endoskopi som f.eks. præoperativ endoskopisk tatovering virker derfor attraktivt. Metoden blev oprindelig indført omkring 1975 af Ponsky & King i forbindelse med åben colonkirurgi [7]. Den mest anvendte substans til tatoveringen har været India ink [4]. Der er rapporteret om enkelte, men alvorlige bivirkninger ved anvendelsen heraf i form af abdominale abscesser, fokal peritonitis og inflammatoriske pseudotumorer [4]. For at forhindre disse komplikationer er der udviklet en noget besværlig teknik, som indebærer sterilisation eller autoklavering og fortynding før injektionen af India ink. En kommercielt tilgængelig, færdig-præpareret, steril kulstofopløsning, som den i vor undersøgelse anvendte tatoveringssubstans, synes derfor at være mere tiltalende. Der foreligger en enkelt undersøgelse, hvori man har fundet, at det drejer sig om en sikker og effektiv markør [8], hvilket er i overensstemmelse med vore præliminære resultater. Som tidligere anført er det da også den eneste substans til endoskopisk tatovering, der er godkendt af FDA.

Sammenfattende skal anføres, at det, som vist i denne undersøgelse, kan være vanskeligt peroperativt at identificere det tumorbærende tarmsegment hos op mod en fjerdedel af patienterne ved laparoskopisk colonresektion for benign eller malign colontumor. Samtidig er det svært præoperativt at afgøre, hvilke af patienterne det drejer sig om. Derfor bør præoperativ endoskopisk tatovering overvejes anvendt hos alle patienter forud for et sådant indgreb, ikke blot til at lokalisere tumor til det rette segment, men også for at opnå en god hjælp og sikkerhed til at vælge selve resektionsstedet. Selv om tumor kan ses eller »føles« (med instrumentet) laparaskopisk, kan den nedre begrænsning ofte være svær at afklare med sikkerhed, hvorfor en spotmarkering også her er en god hjælp. Dette kan med fordel foretages ved den primære koloskopi, hvor operationsindikationen stilles. Man kan herved formentlig næsten undgå peroperativ endoskopi med dennes ulemper i form af et vanskeligere overskueligt operationsfelt, forlænget operationstid og en potentielt øget risiko for infektiøse komplikationer, uden at man derved udsætter patienterne for andre risici. Fortsatte undersøgelser i protokolleret regi er imidlertid nødvendige for at afklare spørgsmålet endeligt.

Orhan Bulut , Kirurgisk Afdeling K, Hillerød Sygehus, DK-3400 Hillerød. E-mail: orbu@fa.dk

Antaget: 22. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet