Lokalrecidiv efter operation for cancer recti

Introduktion: Lokalrecidivraten efter konventionel operation for rectumcancer var 39% hos patienter behandlet i 1986-1990 på Hvidovre Hospital. Vi fremlægger nu resultaterne efter indførelse af total mesorektal excision (TME) ved få rutinerede kirurger.

Materiale og metode: Der blev foretaget en femårsopfølgning af 79 ud af 164 patienter med cancer recti, som i 1996-1998 blev opereret med kurativt sigte for rectumcancer med TME udført eller superviseret af en afdelingens tre rectumkirurger. Der blev foretaget registrering af data vedrørende demografi, tumorstadium, perioperativt forløb, lokalrecidiv, fjernmetastaser og overlevelse.

Resultater: Seks patienter (8%) fik lokalrecidiv, og den kumulerede femårslokalrecidivrate var 11% (95% sikkerhedsgrænser 2-19). Seksten patienter fik fjernmetastaser. Den kumulerede femårsoverlevelse ( crude survival ) var 53% (95% sikkerhedsgrænser 42-64) og den kumulerede relative femårsoverlevelse var 73% (95% sikkerhedsgrænser 62-84).

Konklusion: Denne og andre nye nordiske undersøgelser viser, at total mesorektal excision ved få rutinerede kirurger medfører en betydelig nedsættelse af risikoen for lokalrecidiv og en forbedring af overlevelsen. Resultaterne støtter en centralisering af rectumcancerkirurgien til færre afdelinger med færre kirurger, som indgår i et tværfagligt behandlingsteam.

Hyppigheden af lokalt cancerrecidiv var tidligere stor efter operation for rectumcancer [1], og i 1997 rapporterede vi om en femårslokalrecidivrate på 39% hos patienter, der var blevet opereret på Hvidovre Hospital med konventionel metode. Årsagerne til den høje recidivrate var flere: den kirurgiske metode var utilfredstillende, indgrebet blev udført af adskillige kirurger og læger under uddannelse blev ikke systematisk superviseret af trænede rectumkirurger [2]. Total mesorektal excision (TME) blev indført i begyndelsen af 1990'erne og blev hurtigt den internationale guldstandard på grund af et betydeligt fald i lokalrecidivraten til under 10% [3-6]. I svenske studier har man desuden påvist et klart fald i lokalrecidivraten, såfremt operationerne koncentreres til færre specialiserede kirurger i hver afdeling [7, 8]. I et dansk multicenterstudie sammenlignede man resultatet efter TME ved få kirurger med historiske kontroller og fandt en reduktion af lokalrecidivraten efter tre år fra 30% efter konventionel operation til 11% efter TME, og en samtidig stigning af treårsoverlevelsen fra 62% til 77% [9].

Siden begyndelsen af 1996 har standardoperationen for rectumcancer på Hvidovre Hospital været TME, som udføres eller superviseres af afdelingens rectumteam. Vi har fundet det af interesse at præsentere resultatet af denne ændring i behandlingsmetode og strategi.

Materiale og metoder

I perioden fra den 1. januar 1996 til den 31. december 1998 blev 164 patienter behandlet for nydiagnosticeret rectumcancer (adenokarcinom ≤ 15 cm over ydre analåbning). Alle patienter blev præoperativt udredt med rektaleksploration og rektoskopi med henblik på lokal stadieinddeling og røntgenunderrsøgelse af thorax og ultralydskanning af leveren med henblik på evt. fjernmetastasering. Hos 12 patienter blev der ikke foretaget operation, og 12 fik udført lokal tumorexcision. Tredive havde præoperativt påviste fjernmetastaser, og hos ti uden påviste fjernmetastaser kunne tumor ikke fjernes på grund af indvækst i naboorganer eller bækkenet, og der blev alene anlagt en stomi. Hos syv patienter med indvækst i naboorganer kunne radikal tumorfjernelse ikke opnås med TME, men kun med konventionel teknik. Fjorten operationer blev i begyndelsen af perioden udført af en operatør, som ikke var uddannet i TME. I alt 79 patienter med en medianalder på 71 år (spændvidde 43-90) fik udført TME med kurativt sigte og udgjorde det aktuelle materiale. Patient- og tumorvariable ses i Tabel 1 . Alle operationer blev enten udført eller superviseret af en af afdelingens tre seniore læger fra rektalteamet. Ingen af patienterne fik radio- eller kemoterapi.

Alle patienter blev fulgt med perioperativ koloskopi in-den for tre måneder, sigmoideoskopi hvert halve år i to år og herefter koloskopi hvert fjerde år med henblik på metakron neoplasi. Status blev opgjort efter fem år med registrering af lokalrecidiv, fjernmetastasering og evt. dødsårsag. Ved tumorrecidiv blev der foretaget klinisk vurdering og udført computer-tomografi med henblik på muligheden af reoperation, og skønnet inoperable patienter blev henvist til onkologisk afdeling med henblik på palliativ stråle- eller kemoterapi.

Journaloplysningerne blev overført til SPSS 10.1 og i den statistiske analyse blev der anvendt Kaplan-Meiers estimat til beregning af kumuleret lokalrecidiv samt kumuleret samlet overlevelse og relativ overlevelse.

Resultater

Blandt de 79 radikalt opererede med TME fik seks patienter (8%) lokalrecidiv (hos fem blev det histologisk bekræftet), og heraf havde fem lokalrecidiv alene, mens en havde både lokalrecidiv og fjernmetastaser. Femten patienter (19%) fik alene fjernmetastaser. Den kumulerede hyppighed af lokalrecidiv var efter fem år 11% (95% sikkerhedsgrænser 2-19) (Figur 1 ). Fire af syv patienter (57%), der var blevet opereret radikalt med konventionel metode, fik lokalrecidiv og døde derefter.

Ved udgangen af 2003 var 18 ud af 74 TME-patienter (23%) døde af kolorektal cancer, 20 var døde af anden årsag, og 41 var i live. Den kumulerede femårsoverlevelse (crude survival ) var 53% (95% sikkerhedsgrænser 42-64) (Figur 2 ), og den kumulerede relative overlevelse efter fem år var 73% (95% sikkerhedsgrænser 62-84) (Figur 3 ).

Diskussion

I vores ar tikel i 1997 om resultaterne af konventionel operation anbefalede vi anvendelsen af TME, og at indgrebet skulle udføres af få rutinerede kirurger [2]. Disse ændringer blev efterfølgende indført i afdelingen, og vi kan nu dokumentere et fald lokalrecidivhyppigheden fra 39% til 10%. Lignende resultater er fundet i det danske TME-studie [9] og i en anden dansk serie [10] samt desuden i en lang række internationale undersøgelser [3-8].

I de senere år har man i Sverige og Norge efter indførelsen af TME som standardoperation gennemført en centralisering af behandlingen af cancer recti. Patienterne behandles på færre kolorektale centre, og færre kirurger opererer patienterne på de enkelte centre, således at den enkelte kirurg dermed udfører et større antal operationer. Disse ændringer har medført en nedsat hyppighed af permanent kolostomi, postoperative komplikationer og lokalrecidiv samt en forbedring af overlevelsen [8, 11, 12]. Det er desuden påvist, at lokalrecidivraten er lavere efter operation udført af en trænet rectumkirurg end efter operation foretaget af en ikkespecialist, men uafhængigt af, om rectumkirurgen udfører operationen eller superviserer en kollega under uddannelse [13]. Lokalrecidivraten er endvidere lavere, hvis kirurgen udfører mere end 12 TME-operationer om året, en hvis kirurgen udører færre operationer [14]. De kirurgrelaterede faktorer er dog ikke entydige, og mange faktorer gør en sammenligning med historiske kontrolserier vanskelig. I de seneste årtier er bl.a. sket en væsentlig udvikling i præoperativ stadieinddeling via en forbedret billeddiagnostik, samt i den patoanatomiske diagnostik og stadieinddeling. I vores serie fandtes der hos 17 patienter tumorindvækst i naboorganer. Det må antages, at de fleste af disse patienter i dag ville have fået det lokalt avancerede tumorstadium påvist præoperativt ved magnetisk resonans-skanning og/eller rektal ultralydskanning, således at præoperativ strålebehandling kunne have været tilbudt med henblik på downstaging og evt. senere forsøg på tumorfjernelse. Desuden anvendes adjuverende præoperativ stråleterapi nutildags langt oftere. Selv om disse faktorer har medvirket til et bedre resultat, er der ikke tvivl om, at indførelsen af TME ved færre kirurger er den væsentligste årsag til den ændrede prognose for rectumcancer [6, 7].

I to store svenske randomiserede undersøgelser er det påvist, at præoperativ korttidsradioterapi før konventionel rectumcancerkirurgi resulterer i en nedsat risiko for lokalrecidiv og en øget overlevelse [15, 16], om end komplikationer til strålebehandlingen øger mortaliteten blandt de ældste patienter [16]. Denne effekt af præoperativ strålebehandling kunne tidligere i et vist omfang »kompensere« for de utilfredsstillende resultater af konventionel rectumkirurgi, men i 2001 viste et stort hollandsk randomiseret studie, at lokalrecidivraten (efter to år) også efter indførelsen af TME var signifikant lavere i den præoperativt bestrålede gruppe (2,4%) end i gruppen, der alene var blevet behandlet kirurgisk (8,2%). Effekten var dog kun statistisk signifikant ved tumorer i de nederste to tredjedele af rectum, og der var ingen forskel i overlevelsen [4]. På baggrund af de svenske og hollandske resultater blev præoperativ korttidsstråleterapi indført i Danmark i 2002 til patienter med mobil tumor stadium T 3-4 i nederste to tredjedele af rectum, idet der gives 5× 5 Gy over en uge, efterfulgt af operation med TME senest fem døgn senere. En nylig femårsopfølgning af det hollandske TME-studie viste en lokalrecidivrate på 5,3% efter præoperativ strålebehandling mod 11,3% efter kirurgi alene, men endnu ingen overlevelsesgevinst efter præoperativ stråleterapi.

Det samlede resultat af ændringen i behandlingen af rectumcancer er en betydelig nedsættelse af risikoen for lokalrecidiv og en forbedring i overlevelsen. Det fremgår imidlertid af evalueringen af Kræftplanen fra 2000, at antallet af afdelinger i Danmark, der behandler rectumcancer, ikke er reduceret som anbefalet i Kræftplanen [17]. Årsrapporten fra den kolorektale cancer-database viser, at der i 2001-2002 var 47 afdelinger, som behandlede patienter med cancer recti med et mediant årligt operationsantal på kun 24. Seksten af disse afdelinger udførte mindre end fem årlige rectumcanceroperationer [18].

Vi finder, at de senere års nordiske resultater betyder, at der bør ske en yderligere centralisering af rectumcancerkirurgien til færre og mere specialiserede afdelinger med et begrænset antal rectumkirurger. Disse bør indgå i et multidisciplinært kolorektalt team bestående af kolorektalkirurger, billeddiagnostikere, patologer og onkologer, som på baggrund af en optimeret præoperativ stadieinddeling drøfter og fastlægger det samlede kirurgisk-onkologiske behandlingstilbud [19].

Steffen Bülow, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidvore. E-mail: sbulow@dadlnet.dk

Antaget: 9. august 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Heriot AG, Komar D. Rectal cancer recurrence: factors and mechanisms. Colorectal Dis 2002;2: 126-36.
2. Rasmussen KC, Skarbye M, Hartvigsen A et al. Lokalt cancerrecidiv efter lav anterior resektion ved cancer recti. Ugeskr Læger 1997;159:7495-9.
3. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998;133:894-9.
4. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.
5. Arbman G, Nilsson E, Hallbook O et al. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2002;83:375-9.
6. Wibe A, Møller B, Norstein J et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer - implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. Dis Colon Rectum 2002;45:857-66.
7. Martling AL, Holm T, Rutqvist L-E et al. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Lancet 2000;356:93-6.
8. Machado M, Goldman S, Jarhult J. Improved results in rectal cancer surgery - an effect of specialization? Colorectal Disease 2000;2:264-9.
9. Bülow S, Christensen IJ, Harling H et al. on behalf of the Danish TME Study Group, and Nielsen HJ on behalf on the RANX0 Colorectal Cancer Study Group. Recurrence and survival after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2003;90:974-80.
10. Kiil J. Cancer recti-behandlingen ved et provinssygehus. Ugeskr Læger 2003; 165:2739-42.
11. Dahlberg M, Glimelius B, Påhlman L. Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome. Br J Surg 1999;86:379-84.
12. Smedh K, Olsson L, Johansson H et al. Reduction of postoperative morbidity and mortality in patients with rectal cancer following the introduction of a colorectal unit. Br J Surg 2001;88:273-7.
13. Bülow S, Moesgaard FA, Crone P et al. Recidiv og overlevelse efter konventionel lav anterior resektion for cancer recti. Ugeskr Læger 2001;163:3793-7.
14. Martling A, Cedermark B, Johansson H et al. The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total meserectal excision in the treatment of rectal cancer. Br J Surg 2002;89:1008-13.
15. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997;336:980-7.
16. Martling A, Holm T, Johansson H et al. Stockholm Colorectal Cancer Study Group. The Stockholm II trial on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma: long-term follow-up of a population-based study. Cancer 2001;92: 896-902.
17. Evaluering af kræftplanens gennemførelse - status og fremtidig monitorering. Sammenfatning. København: Sundhedsstyrelsen, 2004.
18. Landsdækkende database for kræft i tyktarm og endetarm. Årsrapport 2001-2002, Dansk Kolorektal Cancer Database. København: DCCG, 2004.
19. Christensen H. Udredning og behandling af cancer recti - et multidisciplinært samarbejde. Abstract, Dansk Kirurgisk Selskab, 2004. www.kirurgisk-selskab.dk /juli 2004.